符合麗江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病（甲、乙類）病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可按規(guī)定申辦，乙類門診慢特病最多可申辦2種，按最先認(rèn)定的兩個(gè)病種享受待遇，同種類型及保障待遇重合的門診慢特病不得重復(fù)辦理，因病情進(jìn)展符合辦理甲類門診慢特病的，原乙類門診慢特病待遇應(yīng)予以終止
2025年在云南麗江申請(qǐng)門診慢特病，參保人員需要滿足一定的條件。這些條件不僅涉及病種范圍，還包括認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等方面。了解這些條件有助于參保人員順利申請(qǐng)門診慢特病待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍
1. 原有及新增病種
麗江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種在2023年經(jīng)歷了調(diào)整，從19種增加至24種。新增的5種門診特殊病病種包括克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎】。參保人員所患疾病需在這些規(guī)定的病種范圍內(nèi)才可以申請(qǐng)。
2. 病種調(diào)整情況
有2種門診慢性病病種調(diào)整為門診特殊病病種，具體為強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化（含系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病SSc - ILD）。這意味著符合這兩種疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可按照門診特殊病的待遇進(jìn)行申請(qǐng)。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 一般認(rèn)定要求
符合門診慢特?。?、乙類）病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員均可按規(guī)定申辦。乙類門診慢特病最多可申辦2種，按最先認(rèn)定的兩個(gè)病種享受待遇。同種類型及保障待遇重合的門診慢特?。ê?jiǎn)稱“互斥病種”）不得重復(fù)辦理，因病情進(jìn)展符合辦理甲類門診慢特病的，原乙類門診慢特病待遇應(yīng)予以終止。
2. 不同病種具體認(rèn)定
不同的門診慢特病有不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，例如惡性腫瘤需要三級(jí)醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診“惡性腫瘤”的診斷資料；慢性腎功能衰竭需要二級(jí)及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診“慢性腎功能衰竭”的診斷資料等。以下為部分病種的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇情況：
| 序號(hào) | 病種名稱 | 辦理依據(jù) | 城鎮(zhèn)職工支付比例 | 城鎮(zhèn)職工年度支付額度 | 城鎮(zhèn)職工起付標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民支付比例 | 城鄉(xiāng)居民年度支付額度 | 城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤 | 三級(jí)醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診“惡性腫瘤”的診斷資料 | 同普通住院 | 與住院最高支付限額合并計(jì)算 | 800 | 70% | 與住院最高支付限額合并計(jì)算 | 1200 |
| 2 | 慢性腎功能衰竭 | 二級(jí)及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診“慢性腎功能衰竭”的診斷資料 | 90% | 與住院最高支付限額合并計(jì)算 | 0 | 90% | 與住院最高支付限額合并計(jì)算 | 0 |
三、其他條件
1. 參保要求
申請(qǐng)人必須是參加麗江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，只有具備參保資格，才能夠享受門診慢特病的相關(guān)待遇。
2. 材料要求
參保人申辦門診慢特病，應(yīng)提供身份證或社會(huì)保障卡、近一年之內(nèi)的病歷材料原件或有效復(fù)印件（包括住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）。實(shí)行有效期管理的病種，參保人應(yīng)在有效期內(nèi)申辦。申辦時(shí)提供的病歷材料時(shí)限超過(guò)一年的，還需補(bǔ)充近期的就診記錄及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
在云南麗江申請(qǐng)門診慢特病，參保人員需要在病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、參保資格以及材料提供等方面滿足相應(yīng)的條件。只有全面了解并符合這些條件，才能順利申請(qǐng)到門診慢特病待遇，從而在門診治療慢性疾病時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。希望廣大參保人員能夠根據(jù)自身情況，合理申請(qǐng)門診慢特病，保障自身的健康權(quán)益。