《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》規(guī)定病種
2025年河北保定門診特殊病種辦理需同時(shí)滿足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保身份三大核心條件，參保人需確診為規(guī)定病種并提供二級及以上醫(yī)院證明材料，通過線上或線下渠道提交申請，審核通過后可享受門診報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類及具體類型
門診特殊病種分為門診慢性病和門診特殊?。ù蟛。?/strong> 兩類，具體涵蓋以下疾病：
- 門診慢性病（共32種）：糖尿病、高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）、惡性腫瘤門診治療、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等。
- 門診特殊?。ù蟛。?/strong>（共4種）：血友病、器官移植抗排異治療（異體器官移植術(shù)后）、透析治療、肺動(dòng)脈高壓。
2. 核心診斷標(biāo)準(zhǔn)（部分病種示例）
| 病種 | 診斷依據(jù) | 必備材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（6個(gè)月內(nèi)3次檢測報(bào)告） | 二級以上醫(yī)院電子診斷證明（含電子印章）、近半年血糖監(jiān)測報(bào)告、完整病歷 |
| 高血壓 | 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg（動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告、心功能檢查結(jié)果、近半年門診/住院病歷 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）證實(shí)為惡性腫瘤 | 三級醫(yī)院病理報(bào)告、腫瘤分期診斷證明、治療方案記錄 |
| 器官移植抗排異 | 異體器官移植手術(shù)記錄及術(shù)后抗排異治療方案 | 移植手術(shù)出院小結(jié)、免疫抑制劑用藥記錄、近期肝腎功能檢查報(bào)告 |
二、參保身份與材料要求
1. 參保身份條件
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：正常繳費(fèi)的在職或退休職工。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參加保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（含新農(nóng)合）。
2. 必備申請材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證） |
| 診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的電子診斷證明書（2025年起需電子印章認(rèn)證）、近1年內(nèi)住院/門診病歷、病理報(bào)告、CT/MRI等檢查報(bào)告單 |
| 申請表 | 《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（可在社保局、醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蛳螺d） |
| 其他 | 近期1寸免冠照片（線下申請需提供） |
三、申請渠道與流程
1. 線上申請（推薦）
- 入口：通過“河北智慧醫(yī)保”小程序或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP的“門慢門特申報(bào)”模塊提交。
- 步驟：
① 注冊登錄并選擇“慢性病申報(bào)”或“特殊病申報(bào)”；
② 上傳電子材料（診斷證明、檢查報(bào)告、身份證、社?？ㄕ掌?；
③ 提交后等待審核，特殊病3個(gè)工作日、慢性病20個(gè)工作日反饋結(jié)果。
2. 線下申請
- 渠道：前往參保地社保局醫(yī)保窗口或指定醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料。
- 流程：
① 填寫紙質(zhì)申請表并提交材料；
② 醫(yī)院或社保局組織專家復(fù)核（部分病種需現(xiàn)場面診）；
③ 審核通過后，通過短信或電話通知結(jié)果。
四、待遇生效與使用
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：門診特殊病種報(bào)銷比例為65%-85%（普通門診為50%），其中糖尿病、高血壓等慢性病年度報(bào)銷限額最高8萬元。
- 用藥管理：處方藥最長可開具3個(gè)月用量，異地就醫(yī)需提前辦理備案。
2. 注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明及檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，電子材料需加蓋醫(yī)院電子印章。
- 年度復(fù)審：2025年起取消線下復(fù)審，改為通過醫(yī)保平臺上傳季度健康監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血糖、血壓記錄）。
符合條件的參保人可通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下渠道快速申請，及時(shí)享受門診報(bào)銷待遇，減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。申請前需確認(rèn)病種是否在規(guī)定范圍內(nèi)，并備齊二級及以上醫(yī)院的完整診斷材料，確保審核順利通過。