需滿足昌都戶籍或參保、診斷證明、申請(qǐng)表等條件，部分病種需1年有效期認(rèn)定及1-3個(gè)月用藥周期記錄。
2025年西藏昌都特殊病種申請(qǐng)需為昌都戶籍或參保人員（含職工醫(yī)保與居民醫(yī)保），患有門診特殊疾病目錄內(nèi)病種，持診斷證明及檢查報(bào)告至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生處填寫申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保辦復(fù)核后生效，認(rèn)定有效期1年，用藥周期原則上1個(gè)月，病情穩(wěn)定可延長(zhǎng)至3個(gè)月，治療時(shí)間不得交叉，實(shí)名制憑證結(jié)算，罕見病患者需至指定地點(diǎn)辦理。
一、基本申請(qǐng)條件
戶籍與參保要求
申請(qǐng)人須為昌都戶籍或昌都參保人員，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。職工醫(yī)保覆蓋51種特殊病種及121種罕見病，居民醫(yī)保覆蓋33大類47小類病種。參保狀態(tài)需正常，欠費(fèi)或暫停參保期間無(wú)法申請(qǐng)。診斷與治療要求
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診特殊疾病診斷證明，首次辦理需附相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、化驗(yàn)單）。病情需符合長(zhǎng)期門診治療特征，且屬于醫(yī)保目錄內(nèi)病種。部分病種（如高血壓、糖尿病未達(dá)門特標(biāo)準(zhǔn)）可享受專項(xiàng)保障，報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定。
二、特殊病種范圍
病種分類與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等51種，及全部121種罕見病；居民醫(yī)保涵蓋33大類47小類，如結(jié)核病、精神病、糖尿病等。認(rèn)定需依據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄及西藏自治區(qū)補(bǔ)充規(guī)定，部分病種需持續(xù)治療記錄。表：西藏昌都特殊病種分類與待遇對(duì)比
參保類型病種數(shù)量報(bào)銷比例年度限額起付線職工醫(yī)保
51種+121種罕見病
90%
無(wú)封頂
無(wú)
居民醫(yī)保（高檔）
33大類47小類
90%
300元
無(wú)
居民醫(yī)保（低檔）
33大類47小類
60%
300元
100元
罕見病專項(xiàng)政策
121種罕見病全部納入職工醫(yī)保門特保障，居民醫(yī)保罕見病患者需回參保地認(rèn)定。職工可在西藏基本醫(yī)療保險(xiǎn)成都服務(wù)中心辦理，居民需至昌都各縣（區(qū)）醫(yī)保局提交材料。報(bào)銷比例與普通門特一致，部分病種可享財(cái)政補(bǔ)貼。
三、申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
申請(qǐng)人需準(zhǔn)備身份證或社保卡原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證、門診特殊疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）、相關(guān)檢查報(bào)告（如住院病歷、病理報(bào)告等）。委托辦理需提供受托人身份證明及委托書。表：申請(qǐng)材料要求與提交單位
材料名稱要求說明提交單位診斷證明
二級(jí)及以上醫(yī)院出具，附檢查報(bào)告
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生
西藏門特申請(qǐng)表
?？漆t(yī)生填寫，患者簽字確認(rèn)
醫(yī)保辦復(fù)核
身份證/社?？?/p>
原件及復(fù)印件
醫(yī)保經(jīng)辦窗口
檢查報(bào)告
近3個(gè)月內(nèi)有效
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)患者需提前備案，可通過昌都醫(yī)療保障微信公眾號(hào)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下窗口辦理。罕見病患者需額外提供罕見病診斷證明及基因檢測(cè)報(bào)告（如有）。
四、申請(qǐng)流程
線下申請(qǐng)步驟
申請(qǐng)人持診斷證明至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生處，填寫西藏門診特殊疾病申請(qǐng)表，制定門特治療方案；攜帶申請(qǐng)表、診斷證明、身份證至醫(yī)保辦復(fù)核有效期及方案合規(guī)性；審核通過后，憑申請(qǐng)表、處方、檢查單至收費(fèi)室結(jié)算。認(rèn)定有效期1年，到期需重新申請(qǐng)。線上與異地辦理
昌都參保人員可通過昌都醫(yī)療保障微信公眾號(hào)→醫(yī)保服務(wù)→業(yè)務(wù)辦理→異地就醫(yī)備案進(jìn)行線上操作。異地認(rèn)定患者需在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院辦理，回昌都后至醫(yī)保經(jīng)辦窗口補(bǔ)錄信息。罕見病職工參保者可至成都服務(wù)中心辦理，居民需回參保地。
五、注意事項(xiàng)
治療與用藥規(guī)范
門特用藥開具周期原則上1個(gè)月，病情穩(wěn)定患者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估可延長(zhǎng)至3個(gè)月。治療時(shí)間不得與上一次用藥交叉，否則無(wú)法報(bào)銷。用藥與檢查需在門特支付范圍內(nèi)，超范圍費(fèi)用自理。報(bào)銷與結(jié)算規(guī)則
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可直接進(jìn)入報(bào)銷流程，無(wú)起付線（居民醫(yī)保低檔除外）。城鄉(xiāng)居民按繳費(fèi)檔次享受90%或60%報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一90%。住院前7天門診費(fèi)用可納入門特報(bào)銷。手工報(bào)銷需在30個(gè)工作日內(nèi)提交材料至參保地醫(yī)保局。政策時(shí)效與更新
2025年政策以西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局最新發(fā)布為準(zhǔn)，昌都市如有調(diào)整需參照當(dāng)?shù)匾?guī)定。病種目錄、報(bào)銷比例等可能動(dòng)態(tài)優(yōu)化，建議通過昌都醫(yī)保服務(wù)熱線（0895-4980183）或官方網(wǎng)站查詢實(shí)時(shí)信息。
西藏昌都特殊病種申請(qǐng)政策通過精準(zhǔn)認(rèn)定、簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，無(wú)起付線、長(zhǎng)周期用藥等設(shè)計(jì)讓慢性病與罕見病群體獲得持續(xù)保障，戶籍與參保雙通道覆蓋確保公平可及，線上線下一體化服務(wù)提升辦理效率，為高原群眾健康筑牢堅(jiān)實(shí)防線。