需符合指定病種范圍及備案要求
西藏日喀則申請門診特殊病（門特）需滿足疾病診斷、備案流程及待遇認(rèn)定等核心條件，覆蓋惡性腫瘤、慢性病及罕見病等類別，并需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核。以下是具體申請條件和政策細(xì)節(jié)：
一、病種范圍
門特病種分為甲乙丙三類，覆蓋49個(gè)病種及121種罕見病，部分病種待遇有效期長期有效（如高血壓、糖尿病等）：
| 類別 | 具體病種（部分） |
|---|---|
| 甲類 | 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異、精神分裂癥、再生障礙性貧血等 |
| 乙類 | 糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等 |
| 丙類 | 高血壓（2-3級）、冠心病、支氣管哮喘、甲狀腺功能異常等 |
| 其他 | 121種罕見病（如血友病、脊髓性肌萎縮癥等） |
注：連續(xù)參保滿10年，門診特殊病和住院報(bào)銷比例提高3% 。
二、申請材料
需提交以下材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
- 1.診斷證明：二級及以上醫(yī)院出具的門診特殊病診斷證明（首次辦理需附檢查報(bào)告）。
- 2.申請表：填寫《西藏門診特殊疾病申請表》，制定治療方案。
- 3.身份證明：身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證。
- 4.其他：異地就醫(yī)需額外提供《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》及異地備案證明。
三、辦理流程
1.提交申請：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如成辦醫(yī)院）或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料 。
2.審核認(rèn)定：醫(yī)保部門審核材料，確認(rèn)病種及有效期（部分病種長期有效） 。
3.選點(diǎn)就醫(yī)：認(rèn)定后選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可跨省直接結(jié)算5個(gè)病種） 。
4.結(jié)算報(bào)銷：持社?？ɑ螂娮討{證就醫(yī)，費(fèi)用直接結(jié)算（未直接結(jié)算需手工報(bào)銷） 。
四、報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無起付線 | 無起付線 |
| 報(bào)銷比例 | 高檔90%、低檔60% | 統(tǒng)一比例（未明確具體數(shù)值） |
| 年度限額 | 6萬元（與住院合并計(jì)算） | 6萬元（與住院合并計(jì)算） |
| 大病保險(xiǎn) | 超出部分最高報(bào)銷14萬元 | 超出部分最高報(bào)銷14萬元 |
| 特殊政策 | 連續(xù)參保10年報(bào)銷比例提高3% | 連續(xù)參保10年報(bào)銷比例提高3% |
注：異地就醫(yī)非急診未轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例降低5%-10% 。
五、注意事項(xiàng)
1.有效期管理：部分病種認(rèn)定有效期1年，到期需重新認(rèn)定；長期有效病種1年未就診需重新認(rèn)定 。
2.用藥限制：門特用藥需符合目錄范圍，開具時(shí)間原則上1個(gè)月（穩(wěn)定病情可延長至3個(gè)月） 。
3.跨省結(jié)算：僅支持高血壓、糖尿病等5個(gè)病種直接結(jié)算 。
日喀則門特政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化認(rèn)定流程及提高報(bào)銷比例，有效減輕患者長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需及時(shí)備案并關(guān)注病種有效期，確保待遇持續(xù)享受。