連續(xù)參保滿6個月且處于有效狀態(tài)
2025年海南瓊中地區(qū)居民申請門診特殊病種（門特）需滿足基本醫(yī)療保險參保年限、疾病類型匹配目錄、二級以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、家庭經(jīng)濟狀況審核四大核心條件，具體標準依據(jù)海南省最新醫(yī)保政策執(zhí)行。

（一）參保狀態(tài)要求

1. 參保時長
   申請人需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月，且申請時仍處于參保狀態(tài)。中斷繳費者需補繳后重新計算連續(xù)參保時間。

2. 參保類型
   覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，但不含商業(yè)保險單獨參保群體。

（二）疾病診斷標準

1. 病種范圍
   疾病需符合海南省《門診特殊病種目錄》規(guī)定的38類慢性病或重大疾病，如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。

2. 診斷材料
   需提供瓊中縣二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室檢測等客觀證據(jù)，并由副主任醫(yī)師以上職稱專家簽署診斷意見。

（三）經(jīng)濟狀況審核

1. 收入門檻
   家庭人均年收入需低于瓊中縣上年度居民人均可支配收入的1.5倍（2024年標準為4.2萬元/年·人），需提供民政部門出具的收入證明。

2. 特殊群體優(yōu)待
   低保對象、特困人員、返貧監(jiān)測對象可免除經(jīng)濟審核環(huán)節(jié)，直接進入病種認定流程。

（四）申請流程規(guī)范

1. 材料提交
   通過“海南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳電子材料，或至瓊中縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口遞交紙質(zhì)文件，需包含醫(yī)保憑證、身份證明、病歷資料、收入證明四類材料。

2. 認定結(jié)果
   通過審核者將獲得《門特待遇認定卡》，自批準之日起享受相應(yīng)報銷比例，未通過者可于3個月內(nèi)補充材料重新申請。

門特申請需重點關(guān)注參保連續(xù)性、診斷材料完整性、病種目錄匹配度三大環(huán)節(jié)，建議提前與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦及瓊中縣社保中心溝通細節(jié)。政策動態(tài)調(diào)整可通過“海南醫(yī)保”微信公眾號獲取實時通知。