截至2025年，南昌市已將43種疾病納入門診特殊疾病保障范圍
門診特殊疾病（簡稱“門診特病”）是指需長期門診治療且費用較高的特定疾病，符合標準的參保人員可申請醫(yī)保待遇傾斜。南昌市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，憑二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，可享受相應報銷比例及年度支付限額。
（一）門診特病定義與申請條件
適用人群
南昌市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需連續(xù)參保滿6個月以上。疾病范圍
涵蓋慢性病、重大疾病及罕見病，如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、尿毒癥等。申請材料
需提交病歷、檢查報告、診斷證明及身份證復印件，部分病種需提供病理報告或基因檢測結(jié)果。
（二）覆蓋病種分類及待遇標準
內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
糖尿病：需合并感染、截肢或腎功能損害等并發(fā)癥。
甲狀腺功能亢進：需持續(xù)用藥治療且T3/T4指標異常。
待遇對比：
疾病名稱 年度支付限額（元） 報銷比例（職工/居民） 復查周期 糖尿病 6,000 80%/70% 6個月 甲亢 4,000 75%/65% 12個月
心血管系統(tǒng)疾病
冠心病：需經(jīng)冠脈造影確診或存在心肌梗死病史。
慢性心力衰竭：需長期使用利尿劑、強心劑等藥物。
待遇對比：
疾病名稱 年度支付限額（元） 報銷比例（職工/居民） 復查周期 冠心病 10,000 85%/75% 6個月 慢性心衰 8,000 80%/70% 6個月
腫瘤及血液系統(tǒng)疾病
惡性腫瘤：需提供病理報告或影像學確診依據(jù)。
再生障礙性貧血：需骨髓穿刺檢查結(jié)果支持。
待遇對比：
疾病名稱 年度支付限額（元） 報銷比例（職工/居民） 復查周期 惡性腫瘤（化療） 50,000 90%/85% 3個月 再生障礙性貧血 20,000 85%/80% 6個月
（三）待遇支付與管理流程
支付規(guī)則
起付線：職工醫(yī)保800元/年，居民醫(yī)保1,200元/年。
超限額部分：按普通門診統(tǒng)籌規(guī)則報銷。
結(jié)算方式
持社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按病種及限額扣減費用。動態(tài)調(diào)整
部分病種（如器官移植術(shù)后）需每季度提交復查報告，未通過審核者將暫停待遇。
門診特病政策有效減輕了患者長期治療負擔，但需注意不同病種的申請門檻與待遇差異。建議參保人通過“贛服通”或醫(yī)保服務窗口查詢最新目錄，及時提交材料以保障權(quán)益。
