46種病種、參保即可申請、即時或20工作日辦結(jié)
2025年山西朔州特殊門診（門診慢特病）辦理條件為：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，所患疾病屬于全省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病范圍，憑二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)病歷資料（部分病種可免住院病歷）即可申請，認定通過后次日享受待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保要求
覆蓋人群：朔州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，無戶籍限制。
2. 病種范圍（共46種）
| 類別 | 包含病種（部分示例） | 管理方式 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病（12種） | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病等 | 不設單獨年度限額，與住院統(tǒng)籌合并計算 |
| 門診慢性病（34種） | 糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性（2024年新增）等 | 按病種設年度支付限額，實行季度管理 |
二、申請材料
| 材料類型 | 具體要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證、社?？ㄔ皬陀〖?/td> | 無 |
| 病歷資料 | 二級及以上醫(yī)院住院病歷（需蓋章）、門診病歷、診斷證明、檢查報告 | 白癜風、銀屑病等8種病種可免住院病歷，僅需門診資料 |
| 申請表與照片 | 《特殊病種門診申請表》（醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)?。?、一寸照片3張 | 可同時申請兩種及以上病種，支付限額“就高不累計” |
三、辦理流程
1. 申請地點
全市任意一家具備門診慢特病認定資質(zhì)的定點醫(yī)院，包括：
- 市級醫(yī)院：朔州市人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、現(xiàn)代醫(yī)院等；
- 區(qū)縣醫(yī)院：各區(qū)縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院等。
2. 辦理步驟
- 提交材料：攜帶上述材料到選定醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請；
- 醫(yī)院審核：
- 即時辦結(jié)病種（12種，如惡性腫瘤、尿毒癥透析）：原則上當日完成認定；
- 其他病種：最長20個工作日內(nèi)完成專家評審；
- 待遇生效：認定通過后，醫(yī)院錄入醫(yī)保系統(tǒng)，患者次日即可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診直接結(jié)算。
四、待遇與管理
1. 報銷政策
| 參保類型 | 報銷比例 | 年度支付限額（示例） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 75%-90% | 部分病種取消限額（如惡性腫瘤） |
| 居民醫(yī)保 | 65%-75% | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）5000元/年 |
2. 長期處方與復審
- 長期處方：病情穩(wěn)定患者可開具4-12周處方，減少就診次數(shù)，費用直接結(jié)算；
- 復審要求：
- 免復審病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異等38種；
- 定期復審病種：7種（如甲狀腺功能減退）需每2年提交資料，逾期失效。
3. 資格互認
2022年4月后在山西省內(nèi)其他地市已認定的患者，轉(zhuǎn)入朔州參保時憑原證明可直接互認，無需重復申請。
五、注意事項
- 異地就醫(yī)：市內(nèi)跨區(qū)縣就醫(yī)不受參保地限制，可直接選擇定點醫(yī)院申請；
- 材料時效：住院病歷無年限限制（有明確規(guī)定的除外），門診病歷需就診醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章；
- 監(jiān)督管理：醫(yī)院認定流程納入醫(yī)保協(xié)議考核，虛假申報將依法追責。
2025年朔州特殊門診政策通過擴大病種范圍、簡化辦理流程、優(yōu)化報銷比例，為參?；颊咛峁┍憬荼Ｕ?。參保人可根據(jù)自身病情，攜帶完整材料到就近定點醫(yī)院申請，享受門診費用直接結(jié)算與長期處方等便利服務，有效減輕慢性病、重大疾病患者的就醫(yī)負擔。