1-15個(gè)工作日
2025年福建三明參保人員可通過(guò)“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”微信小程序線上辦理門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。?/strong> 待遇申請(qǐng)，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療3個(gè)病種支持“智能辦”即申即享，其他病種審核周期為2-15個(gè)工作日，審核通過(guò)后次日生效，可享受80%-90% 的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 基本條件
- 參保要求：三明市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：需確診疾病屬于《福建省門(mén)診特殊病種目錄（2025版）》，包含惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等32類(lèi)病種，職工醫(yī)保涵蓋29種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保額外增加兒童先天性心臟病、塵肺病等5種。
2. 病種分類(lèi)與待遇對(duì)比
| 病種類(lèi)型 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 是否需要年審 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 20萬(wàn) | 90% | 是 |
| 高血壓Ⅲ期 | 5萬(wàn) | 80% | 否 |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 8萬(wàn) | 85% | 是 |
二、線上辦理渠道與流程
1. 主要申請(qǐng)平臺(tái)
| 平臺(tái)名稱(chēng) | 入口路徑 | 操作優(yōu)勢(shì) |
|---|---|---|
| 閩政通APP | 登錄后點(diǎn)擊【醫(yī)保服務(wù)】→【門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)】 | 支持材料上傳、進(jìn)度查詢、證明打印一體化操作 |
| 福建醫(yī)療保障小程序 | 進(jìn)入后點(diǎn)擊【全部】→【門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)】 | 微信內(nèi)直接操作，無(wú)需額外下載APP |
2. 通用申請(qǐng)步驟
- 填寫(xiě)信息：錄入姓名、身份證號(hào)、參保類(lèi)型及病種信息。
- 上傳材料：需提交二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)生簽字+醫(yī)院蓋章）、近2年住院/門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需上傳糖化血紅蛋白報(bào)告、并發(fā)癥檢查單）。
- 提交審核：確認(rèn)信息無(wú)誤后提交，醫(yī)保部門(mén)在2個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信通知。
3. “智能辦”快速通道
針對(duì)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療3個(gè)病種，系統(tǒng)自動(dòng)匹配省內(nèi)醫(yī)院上傳的ICD診斷編碼，符合條件者登錄平臺(tái)點(diǎn)擊【門(mén)診特殊病種申請(qǐng)】，觸發(fā)“即申即享”提醒，無(wú)需上傳材料，選擇后立即生效。
三、申請(qǐng)材料清單
1. 核心材料要求
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ǎㄈ芜x其一） |
| 診斷證明材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章） |
| 病歷資料 | 近2年住院病歷（含出院小結(jié)）或門(mén)診病歷（需醫(yī)生簽字確認(rèn)診斷結(jié)論） |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的檢查結(jié)果（如糖尿病需空腹血糖、糖化血紅蛋白報(bào)告） |
四、進(jìn)度查詢與待遇使用
1. 進(jìn)度查詢方式
登錄閩政通APP→【我的】→【辦件查詢】，實(shí)時(shí)查看審核狀態(tài)；審核通過(guò)后，通過(guò)短信通知結(jié)果。
2. 待遇生效與使用
- 生效時(shí)間：審核通過(guò)后次日生效，社?？ㄗ詣?dòng)關(guān)聯(lián)門(mén)特病標(biāo)識(shí)。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨省就醫(yī)需提前在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案。
- 報(bào)銷(xiāo)結(jié)算：就診時(shí)出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，直接按門(mén)特病待遇結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例80%-90%。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效性：檢查報(bào)告需近3-6個(gè)月內(nèi)有效，診斷證明需加蓋醫(yī)院公章。
- 復(fù)審要求：惡性腫瘤、糖尿病合并并發(fā)癥等病種需每年復(fù)審，逾期未審將暫停待遇。
- 政策咨詢：撥打三明市醫(yī)保咨詢電話0598—12345轉(zhuǎn)醫(yī)保，獲取最新病種目錄及流程指引。
通過(guò)手機(jī)辦理門(mén)特病可大幅減少跑腿時(shí)間，建議優(yōu)先選擇“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”小程序，提前備齊材料并核對(duì)病種要求，確保申請(qǐng)高效通過(guò)。享受待遇后，需定期關(guān)注復(fù)審時(shí)間，避免影響報(bào)銷(xiāo)權(quán)益。