26類38個(gè)病種及兒童惡性腫瘤等3類病種
2025年海南東方辦理門診特殊病種（門特）需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合省級(jí)目錄（如惡性腫瘤、糖尿病合并并發(fā)癥等）、診斷材料齊全（二級(jí)及以上醫(yī)院證明）等條件，可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受高比例報(bào)銷待遇。
一、核心辦理?xiàng)l件
病種范圍
需符合《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》規(guī)定的26類38個(gè)病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、糖尿病（合并腎病/視網(wǎng)膜病變/足?。?、高血壓（3級(jí)或合并靶器官損害）等。兒童惡性腫瘤、慢性腎衰竭等3類病種納入專項(xiàng)保障。參保要求
申請(qǐng)人需為海南東方市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工或居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常。診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)：需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)證明無(wú)效。
- 病情要求：糖尿病需合并腎?。á笃诩耙陨希⒁暰W(wǎng)膜病變（增殖期）等并發(fā)癥；高血壓需達(dá)到3級(jí)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）或合并心功能不全、腦卒中。
二、申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
- 本人身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（可在“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧蛘?wù)中心下載）；
- 疾病診斷證明（需注明病種、診斷依據(jù)，加蓋醫(yī)院公章）。
補(bǔ)充材料
- 病歷資料：門診/住院病歷、出院小結(jié)；
- 檢查報(bào)告：如血糖化驗(yàn)單、腎功能指標(biāo)、CT/MRI影像等（需3個(gè)月內(nèi)有效）；
- 特殊病種附加材料：惡性腫瘤需病理報(bào)告，慢性腎衰竭需透析記錄。
三、申請(qǐng)流程與渠道
| 申請(qǐng)方式 | 辦理平臺(tái)/地點(diǎn) | 所需材料 | 審核時(shí)間 | 操作要點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | “海南醫(yī)?！毙〕绦?APP | 身份證、社?？?、認(rèn)定表、診斷證明、檢查報(bào)告（電子版，需加蓋醫(yī)院公章） | 5個(gè)工作日 | 進(jìn)入“門診慢特病待遇申請(qǐng)”模塊，按提示上傳材料，實(shí)時(shí)查看進(jìn)度。 |
| 線下申請(qǐng) | 東方市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心窗口 | 同線上材料（紙質(zhì)版，需原件+復(fù)印件） | 20個(gè)工作日 | 現(xiàn)場(chǎng)填寫認(rèn)定表，提交材料后等待電話或短信通知結(jié)果。 |
四、待遇享受與管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 比例：職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保50%-80%，高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤）可達(dá)90%，特困人員、60歲以上老人等特殊群體不設(shè)起付線。
- 限額：二類門特病年度最高支付限額8000-12000元，與住院共用年度限額。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在東方市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或藥店就醫(yī)，支持全國(guó)10種門特病跨省直接結(jié)算。
- 用藥規(guī)定：惡性腫瘤等病種可開具3個(gè)月長(zhǎng)處方（跨年度需重新申請(qǐng)），藥品需在醫(yī)保目錄內(nèi)。
動(dòng)態(tài)審核
實(shí)行按年審核制度，每年12月前需提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)記錄），未年審將暫停待遇。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：診斷證明、檢查報(bào)告需由醫(yī)院蓋章，虛假材料將取消資格并追責(zé)。
- 政策時(shí)效：2025年病種目錄及報(bào)銷比例以海南省醫(yī)保局當(dāng)年最新公告為準(zhǔn)，建議通過(guò)“海南醫(yī)保”小程序或東方市社保中心電話（0898-25501156）查詢細(xì)則。
符合條件的參?；颊呖赏ㄟ^(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蚩焖偬峤簧暾?qǐng)，或攜帶材料到社保中心窗口辦理，確保材料齊全以縮短審核周期。門特待遇能顯著降低長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，建議確診后及時(shí)申請(qǐng)并定期年審。
