59種
2025年廣東湛江門診特殊病種（門特）共覆蓋59種疾病，包括省統(tǒng)一的52種病種、本地保留的5種病種（如肝硬化代償期、慢性腎小球腎炎等）及新增的2種病種（輔助生殖技術(shù)治療、精神分裂癥患者應(yīng)用長(zhǎng)效針劑），涵蓋惡性腫瘤、慢性病、精神疾病等多個(gè)類別，為參保人提供長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用報(bào)銷保障。

一、病種范圍與分類

1. 病種構(gòu)成

• 省級(jí)統(tǒng)一病種（52種）：包括惡性腫瘤（化療、放療、靶向治療等）、慢性腎功能不全（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（伴并發(fā)癥）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等常見重大疾病及慢性病。
• 本地保留病種（5種）：肝硬化（代償期）、躁狂癥、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)（放射治療）、白內(nèi)障（門診手術(shù)）。
• 新增病種（2種）：輔助生殖技術(shù)治療（職工年度支付限額10000元，居民5000元）、精神分裂癥患者應(yīng)用長(zhǎng)效針劑（職工與居民年度支付限額均為80萬元）。

2. 病種分類示例

二、申請(qǐng)條件與流程

1. 申請(qǐng)條件

• 屬于湛江職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人；
• 確診疾病符合上述門特病種范圍，且提供近兩年病歷資料（含電子化驗(yàn)單、診斷證明等）。

2. 辦理流程

• 提交申請(qǐng)：攜帶身份證/社?？?、病歷資料到13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院等），由中級(jí)職稱以上醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)科室復(fù)核、醫(yī)院醫(yī)保部門審核（時(shí)限≤3個(gè)工作日）。
• 領(lǐng)取手冊(cè)：審核通過后，憑身份證/社?？跋嗥剿鶎倏h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《門診特定病種手冊(cè)》，湛江市參保人可到赤坎區(qū)體育北路15號(hào)行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理。

3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制

• 普通病種：13家定點(diǎn)醫(yī)院（含五縣（市）人民醫(yī)院）；
• 新增病種：輔助生殖技術(shù)治療僅限廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，精神分裂癥長(zhǎng)效針劑治療僅限湛江市第三人民醫(yī)院。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則

1. 報(bào)銷比例與限額

• 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院60%-85%，二級(jí)醫(yī)院70%-90%，一級(jí)及以下醫(yī)院80%-95%（無起付線）；
• 居民醫(yī)保：基層醫(yī)院75%-85%，其他醫(yī)院60%-75%；
• 特殊病種：惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異等9種病種參照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)單獨(dú)限額，納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)限額。

2. 就醫(yī)管理

• 定點(diǎn)就醫(yī)：需選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年可變更一次；
• 異地就醫(yī)：省內(nèi)統(tǒng)一病種待遇認(rèn)定全省互認(rèn)，跨省就醫(yī)需備案，高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算。

四、注意事項(xiàng)

• 材料要求：需提供近兩年完整病歷（含檢查報(bào)告、診斷證明），電子化驗(yàn)單（如手機(jī)APP截圖）可作為有效憑證；
• 資格有效期：自審核通過日起生效，長(zhǎng)期有效（部分病種需定期復(fù)審）；
• 政策依據(jù)：執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（有效期至2026年12月31日）及湛江本地補(bǔ)充政策。

2025年湛江門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化辦理流程和提高報(bào)銷比例，為重大疾病及慢性病患者提供了持續(xù)穩(wěn)定的門診保障。參保人可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，憑《門診特定病種手冊(cè)》享受便捷報(bào)銷服務(wù)，有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。