符合臨床診斷及診療方案明確、病程較長(zhǎng)需長(zhǎng)期門診治療、病情較重但已過急性期、需門診長(zhǎng)期治療的其他合理情形等條件可辦理
在湖南湘西，2025年辦理門診慢特病，參保人員需滿足相關(guān)條件。門診慢特病指診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門診藥品費(fèi)用較高，需要在門診長(zhǎng)期治療的慢性病、特殊疾病。具體納入居民醫(yī)保門診慢特病范圍的疾病需綜合考慮以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品；病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期在門診治療，門診醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；病情較重但已過急性期；需要在門診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。
（一）門診慢特病的詳細(xì)條件
- 疾病診斷明確 疾病要有明確的臨床診斷和診療方案，例如惡性腫瘤康復(fù)治療，需有明確的惡性腫瘤病史資料、明確的病理檢查或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志物確診為惡性腫瘤（特殊情況由專家委員會(huì)集體審查決定），且經(jīng)過手術(shù)或放療、化療、免疫、靶向、內(nèi)分泌等規(guī)范化治療后病情穩(wěn)定或病史資料顯示不耐受手術(shù)、放療、化療，患者進(jìn)入康復(fù)期治療階段。
- 病程和費(fèi)用要求 病程需較長(zhǎng)，長(zhǎng)期在門診治療會(huì)產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌無法滿足保障需求。像高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一），有一年以上高血壓病史，且收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，因病情復(fù)雜需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和治療，費(fèi)用較高。
- 病情階段條件 病情雖重但已過急性期，處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。例如一些慢性疾病在急性發(fā)作期后，進(jìn)入了需要長(zhǎng)期門診調(diào)理和治療的階段。
- 其他合理情形 除上述條件外，還有一些需要在門診長(zhǎng)期治療的合理情況也可納入。
（二）不同病種示例及對(duì)比
| 病種 | 具體條件 |
|---|---|
| 惡性腫瘤康復(fù)治療 | 1. 有明確的惡性腫瘤病史資料；2. 有明確的病理檢查或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志物確診為惡性腫瘤（特殊情況由專家委員會(huì)集體審查決定）；3. 經(jīng)過手術(shù)或放療、化療、免疫、靶向、內(nèi)分泌等規(guī)范化治療后病情穩(wěn)定或病史資料顯示不耐受手術(shù)、放療、化療，患者進(jìn)入康復(fù)期治療階段 |
| 高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一） | 1. 有一年以上高血壓病史，且收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg；2. 有下列情形之一者：（1）心臟并發(fā)癥須有兩項(xiàng)：1有心衰并心功能III級(jí)的住院病歷資料；2有心電圖、X線或超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有明顯左心室擴(kuò)大。（2）腦并發(fā)癥須有兩項(xiàng)：1有腦出血、腦梗塞等住院病歷資料（腔隙性腦梗死要求有后遺癥，因高血壓患者腔隙性梗塞發(fā)生率高）；2有腦出血或腦梗塞等CT或MRI結(jié)果證明。（3）腎臟并發(fā)癥須有五項(xiàng)之一：1有腎功能不全的病史資料；2有血清肌酐Scr>177umol/L的檢驗(yàn)單；3尿白蛋白/肌酐比值UACR>30mg/g；4估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60ml· |
（三）申請(qǐng)注意事項(xiàng)
- 資料準(zhǔn)備 申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社?？◤?fù)印件、《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（診斷證明、出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。
- 申請(qǐng)流程 原則上，參保人員需向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病門診待遇保障資格認(rèn)定申請(qǐng)的資料。經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。
2025年湖南湘西辦理門診慢特病有嚴(yán)格的條件要求，參保人員需對(duì)照自身病情和相關(guān)條件，準(zhǔn)備好資料按流程申請(qǐng)，以享受相應(yīng)的門診慢特病待遇保障。