28類(lèi)病種
2025年內(nèi)蒙古呼倫貝爾市門(mén)診特病病種范圍執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一目錄，涵蓋重大疾病、慢性病、罕見(jiàn)病等28類(lèi)疾病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、血友病、精神分裂癥等，具體病種需符合《內(nèi)蒙古自治區(qū)門(mén)診特殊病種目錄》及呼倫貝爾市補(bǔ)充規(guī)定。
一、病種分類(lèi)與核心范圍
1. 重大疾病類(lèi)
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療（腎、肝、心臟等）、血液透析/腹膜透析（終末期腎?。?strong>肺動(dòng)脈高壓（需右心導(dǎo)管檢查確診）。
- 代表病種：肺癌、乳腺癌、腎移植抗排異治療、尿毒癥透析。
2. 慢性病類(lèi)
- 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）（視網(wǎng)膜病變、腎病等）、高血壓Ⅲ期（心腦腎靶器官損害）、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭。
- 代表病種：胰島素依賴(lài)型糖尿病、高血壓性心臟病、乙肝肝硬化腹水。
3. 罕見(jiàn)病及其他類(lèi)
血友病（需凝血因子檢測(cè)異常）、重癥精神癥（精神分裂癥、重度抑郁癥）、布魯氏菌病（地方高發(fā)病種）、苯丙酮尿癥（罕見(jiàn)?。?。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保類(lèi)型差異
| 參保類(lèi)型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 300-800 | 85%-95% | 按病種分類(lèi)（如惡性腫瘤20萬(wàn)） | 需備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跨市就醫(yī)需備案 |
| 居民醫(yī)保 | 200-1200 | 70%-80% | 按病種分類(lèi)（如糖尿病3萬(wàn)） | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例可提升5%-10% |
| 新農(nóng)合 | 0（基層機(jī)構(gòu)） | 70% | 按病種設(shè)定（如尿毒癥8萬(wàn)） | 僅限區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 |
三、申報(bào)條件與流程
1. 申報(bào)條件
- 參保狀態(tài)：呼倫貝爾市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或新農(nóng)合參保人員，且繳費(fèi)正常。
- 病種要求：確診疾病需符合《內(nèi)蒙古自治區(qū)門(mén)診特殊病種目錄》，提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院診斷證明、住院病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、CT/MRI結(jié)果）。
2. 申報(bào)材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)保電子憑證、近期1寸照片。
- 醫(yī)學(xué)證明：疾病診斷證明書(shū)（加蓋醫(yī)院公章）、完整住院病歷（含出院小結(jié)）、近1年內(nèi)關(guān)鍵檢查報(bào)告（如腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能指標(biāo)）。
- 申請(qǐng)表：《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可從呼倫貝爾醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)?。?。
3. 辦理流程
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：通過(guò)“內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“蒙速辦”提交電子材料，審核周期5個(gè)工作日，結(jié)果以短信通知。
- 線(xiàn)下申請(qǐng)：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料，初審?fù)ㄟ^(guò)后由醫(yī)保局復(fù)審，15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并發(fā)放《待遇認(rèn)定卡》。
四、注意事項(xiàng)
1. 待遇生效與管理
- 有效期：初次認(rèn)定有效期2年，期滿(mǎn)前需提交最新診斷證明復(fù)審；部分病種（如惡性腫瘤）需每年提交治療方案確認(rèn)。
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需提前備案，未備案報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%；惡性腫瘤、透析等20種病種支持跨省直接結(jié)算。
2. 用藥與結(jié)算
- 用藥范圍：僅限病種相關(guān)藥品（如抗腫瘤藥、胰島素），超范圍費(fèi)用自費(fèi)；“雙通道”藥店與定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例一致。
- 結(jié)算方式：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；未直接結(jié)算需憑發(fā)票、處方手工報(bào)銷(xiāo)。
呼倫貝爾市門(mén)診特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例及簡(jiǎn)化線(xiàn)上流程，為重大疾病、慢性病患者提供穩(wěn)定保障。參保人員需確保材料完整、按時(shí)復(fù)審，及時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)以享受全額待遇。
