職工醫(yī)保10種，居民醫(yī)保12種。
2025年，江蘇省蘇州市的門診特殊病種遵循全市統(tǒng)一的政策，旨在為患有特定慢性或嚴(yán)重疾病的參保人員提供門診治療費(fèi)用的專項(xiàng)保障。根據(jù)相關(guān)政策，門診特殊病種的范圍在近年來進(jìn)行了調(diào)整和統(tǒng)一，將更多疾病納入保障，以減輕患者的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體的病種范圍根據(jù)參保人員是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而有所不同，目前職工醫(yī)保覆蓋10個(gè)門診特殊病種，而居民醫(yī)保則覆蓋12個(gè)，這主要是因?yàn)榫用襻t(yī)保將部分兒童特定疾病也納入了保障范圍。享受該待遇的患者，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照較高的比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
一、 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種
根據(jù)政策調(diào)整，蘇州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可享受門診特殊病種待遇的疾病共10種。這些病種通常具有病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。
主要病種范圍 該類別涵蓋了多種重大及慢性疾病，包括：
- 惡性腫瘤（含治療期和康復(fù)期）的門診化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
- 慢性腎功能衰竭的門診治療，具體分為血液透析、腹膜透析和非透析治療。
- 器官移植后的門診抗排異藥物治療。
- 嚴(yán)重精神障礙，如精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病性癥狀的躁狂癥等。
- 血友病患者在門診使用凝血因子等進(jìn)行的治療。
- 再生障礙性貧血的門診治療。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診治療。
- 肺結(jié)核的門診抗結(jié)核藥物治療。
- 慢性乙型肝炎的門診抗病毒治療。
- 肝硬化（失代償期）的門診治療。
待遇與管理 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保參?；颊?，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用，不設(shè)起付線，由醫(yī)?；鸢摧^高比例（通常為90%左右）支付，并設(shè)有年度費(fèi)用限額?；颊咝柘冗M(jìn)行門診特殊病種資格認(rèn)定，獲得批準(zhǔn)后方可享受相應(yīng)待遇。
與居民醫(yī)保病種對比
對比項(xiàng)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
病種總數(shù)
10種
12種
惡性腫瘤
包含
包含
慢性腎功能衰竭透析
包含
包含
器官移植抗排異
包含
包含
嚴(yán)重精神障礙
包含
包含
血友病
包含
包含
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
包含
包含
肺結(jié)核
包含
包含
慢性乙型肝炎
包含
包含
肝硬化
包含
包含
再生障礙性貧血
包含
包含
慢性腎功能衰竭非透析
包含
包含
兒童Ⅰ型糖尿病
不包含
包含
兒童孤獨(dú)癥
不包含
包含
兒童生長激素缺乏癥
不包含
包含
二、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊病種在覆蓋職工醫(yī)保主要病種的基礎(chǔ)上，額外增加了針對兒童的特定疾病，總數(shù)達(dá)到12種，體現(xiàn)了對未成年人健康的特別關(guān)注。
主要病種范圍 除了包含上述職工醫(yī)保的全部10個(gè)病種外，居民醫(yī)保還專門將以下3個(gè)兒童疾病納入門診特殊病種保障：
- 兒童Ⅰ型糖尿病：18周歲以下參保兒童的門診治療費(fèi)用。
- 兒童孤獨(dú)癥：18周歲以下參保兒童的門診治療費(fèi)用。
- 兒童生長激素缺乏癥：18周歲以下參保兒童的門診治療費(fèi)用。 這些兒童疾病的門診治療費(fèi)用，同樣在年度限額內(nèi)按較高比例（如90%）進(jìn)行結(jié)付。
政策目標(biāo)與受益群體 將兒童特定疾病納入門診特殊病種，旨在解決患兒家庭因長期門診治療產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟(jì)壓力。這一政策調(diào)整擴(kuò)大了醫(yī)保的保障范圍，使更多需要長期、規(guī)范門診治療的參保人員，特別是兒童群體，能夠獲得更有力的醫(yī)療保障支持，確保他們不因經(jīng)濟(jì)原因而中斷治療。
申請與認(rèn)定流程 無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保參保人員，申請門診特殊病種待遇均需遵循統(tǒng)一的流程。由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生根據(jù)《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷和評估?；颊呋蚱浯砣颂顚憽?strong>門診慢特病病種待遇申請表》，并提交相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告等材料。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定，通過后即可在指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診報(bào)銷待遇。
2025年蘇州市的門診特殊病種政策通過統(tǒng)一病種范圍和提升保障水平，為罹患重大慢性疾病的參保人構(gòu)建了一道堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障防線。該政策不僅涵蓋了惡性腫瘤、器官移植、透析等傳統(tǒng)重病，也與時(shí)俱進(jìn)地將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核以及兒童Ⅰ型糖尿病等疾病納入保障，有效減輕了患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與人文關(guān)懷。
