12類人群可申請(qǐng)門診特病待遇
2025年浙江溫州門診特殊病待遇覆蓋所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括普通職工、城鄉(xiāng)居民、在校大學(xué)生、困難群體（如民政部門認(rèn)定的低保、特困、低邊人員）、兒童、老年人、慢性病患者、重特大疾病患者、異地安置人員、新生兒、退休人員以及靈活就業(yè)參保人員，只要確診符合特殊病種目錄所列疾病，并按規(guī)定完成備案，即可享受門診特病待遇。
一、參保類型與適用人群
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 包括溫州行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等組織的在職職工、退休人員以及靈活就業(yè)參保人員。只要按規(guī)定參保并正常繳費(fèi)，確診特病目錄內(nèi)疾病，均可申請(qǐng)辦理門診特病待遇，享受與住院同等的報(bào)銷比例和年度限額。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 覆蓋溫州戶籍的非從業(yè)居民、少年兒童、在校學(xué)生以及其他未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。參保后，確診特病目錄內(nèi)疾病，可申請(qǐng)門診特病待遇，報(bào)銷比例和年度限額與住院一致。
大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 在溫州各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?/strong>、全日制研究生，參加大學(xué)生醫(yī)保后，享受與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同等的門診特病待遇。
困難群體 包括低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭以及縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。除基本醫(yī)保外，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高至80%以上，部分病種取消封頂線。
二、辦理?xiàng)l件與資格
疾病診斷要求 申請(qǐng)人必須經(jīng)溫州二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師明確診斷，符合《溫州市門診特殊病病種目錄》所列疾病。目錄共涵蓋24種疾病，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療等。
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須為正常參保狀態(tài)，職工醫(yī)保需按時(shí)足額繳費(fèi)，居民醫(yī)保需在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)。欠費(fèi)、斷?；蛭磪⒈Ｈ藛T無(wú)法申請(qǐng)門診特病待遇。
備案流程 申請(qǐng)人需攜帶本人有效身份證件、醫(yī)保憑證及相關(guān)病歷資料，前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口或醫(yī)保辦提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《溫州市門診特殊病病種待遇認(rèn)定表》。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，由醫(yī)院通過(guò)兩定平臺(tái)直接完成備案并同步上傳醫(yī)保系統(tǒng)。特殊情況可線下或通過(guò)“浙里辦”APP線上辦理。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
- 報(bào)銷比例 特病門診享受與住院同等的報(bào)銷比例，具體如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例（%） | 年度最高限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
三級(jí) | 700 | 70 | 20（居民）/43（職工） |
二級(jí) | 400 | 80 | 同左 |
基層 | 300 | 90 | 同左 |
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充 特病門診費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，困難群體大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例達(dá)80%以上，部分病種取消封頂線。
異地就醫(yī)異地安置或轉(zhuǎn)診備案人員，在溫州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生特病門診費(fèi)用，按規(guī)定辦理備案后，可享受直接結(jié)算，報(bào)銷比例與溫州本地一致。
2025年溫州門診特病政策已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，無(wú)論職工、居民、大學(xué)生還是困難群體，只要符合參保條件和病種目錄，均可享受高比例報(bào)銷和高額度保障，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保政策的普惠性與公平性。
