28 種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）；25 種（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）
在 2025 年的江蘇連云港，門診特殊病制度旨在減輕特定疾病患者的醫(yī)療費用負擔，提高其報銷待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診特殊病范圍涵蓋 12 類共 28 個病種（含治療方式） ，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診特殊病則有 9 類共 25 種。以下為您詳細介紹：
一、惡性腫瘤
涵蓋多種治療方式，具體如下：
- 放療：通過放射線對腫瘤進行治療。需有明確的血液、影像、病理等惡性腫瘤診斷依據(jù)，若無特殊情況，必須提供病理診斷。該類病種需每 5 年復(fù)審。
- 化療：使用化學(xué)藥物治療腫瘤。評定標準與放療一致，同樣需每 5 年復(fù)審 。
- 介入治療：在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病灶進行診斷和局部治療。評定與復(fù)審要求同放療、化療。
- 生物靶向藥物治療：針對腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的關(guān)鍵分子進行治療。評定與復(fù)審要求保持一致。
- 內(nèi)分泌治療：通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平來治療腫瘤。每 5 年進行一次復(fù)審。
二、慢性腎功能衰竭
針對不同治療手段，有相應(yīng)的評定標準：
- 血液透析：需提供近一年來兩次以上腎臟疾?。〞r間間隔 3 個月以上）病史資料，血肌酐超過 500μmol/L；或血肌酐低于 500μmol/L 大于 422μmol/L，合并重度水腫或心力衰竭或高鉀血癥者 。由腎內(nèi)科副主任以上醫(yī)師評定。
- 腹膜透析：評定標準與血液透析一致，同樣由腎內(nèi)科副主任以上醫(yī)師評定。
- 非透析治療：需提供近一年來兩次以上腎臟疾病（時間間隔 3 個月以上）病史資料。腎功能要求血尿素氮 < 20 mmol / L ，血肌酐 177-422 μmol/L，肌酐清除率 10-25ml/min。同時要有腎臟排泄、分泌及調(diào)節(jié)機能減退，血 PH 及 HCO3 - 降低、貧血、血小板減少，超聲等影像學(xué)資料提示腎臟萎縮或慢性病變。符合三項及以上，其中前兩項為必備條件。由腎內(nèi)科副主任以上醫(yī)師評定。
三、嚴重精神障礙
包含多種精神類疾?。?/p>
- 精神分裂癥：在?？漆t(yī)院住院治療明確診斷為精神分裂癥，出院后有門診用藥治療記錄；或既往有精神病史，連續(xù)門診治療一年以上，具有門診病歷記錄，并經(jīng)?？漆t(yī)院確診，現(xiàn)有明顯精神殘余癥狀或慢性精神衰退、或失去工作能力、或社會功能衰退。具備其中一個條件即可評定，由精神科副主任以上醫(yī)師評定。
- 分裂情感性障礙：評定標準和評定醫(yī)師要求與精神分裂癥相同。
- 偏執(zhí)性精神病：同上。
- 雙相情感障礙：同上。
- 癲癇所致精神障礙：同上。
- 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙：同上。
- 強迫癥：同上。
- 酒精依賴所致的精神障礙：同上。
- 腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙：同上。
- 其他嚴重精神障礙類疾病：同上。
四、血友病
參照中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會相關(guān)標準，血友病 A 患者缺乏凝血因子 VIII，輕型為部分凝血酶時間（APTT）僅適度延長或正常且因子活性水平 > 5-40IU/dl；中間型及重型為部分凝血酶時間（APTT）僅適度延長或正常且因子活性水平≤5IU/dl。血友病 B 患者缺乏凝血因子 IX，輕型為部分凝血酶時間（APTT）延長且因子活性水平 > 5-40IU/dl；中間型及重型為部分凝血酶時間（APTT）延長且因子活性水平≤5IU/dl。由血液病相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師評定。
五、器官移植術(shù)后抗排異治療
需提供器官移植手術(shù)病史等資料（含骨髓移植），其中器官移植手術(shù)當次的出院記錄須提供，并采用抗排異藥物治療方案。該類病種需要每 2 年復(fù)審，由相關(guān)副主任以上醫(yī)師評定。
六、再生障礙性貧血
臨床診斷明確，需提供近一年來兩次以上（時間間隔 3 個月以上）病史資料。全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，無肝脾腫大，骨髓至少 1 個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加），能除外引起全血細胞減少的其他疾病。采用抗貧血藥物治療有效。符合四項及以上，其中第一項是必備條件。由血液科副主任以上醫(yī)師評定。
七、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
有紅斑狼瘡病史，提供近一年來兩次以上（時間間隔 3 個月以上）病史資料。免疫學(xué)檢查抗 Sm 抗體陽性或 ds-DNA 抗體升高，抗核抗體（ANA）效價增高，同時滿足諸如頰部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等癥狀中的五項及以上，其中前三項是必備條件。由風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、皮膚科副主任以上醫(yī)師評定。
八、肺結(jié)核
有肺結(jié)核病史，提供近一年來兩次以上（時間間隔 2 個月以上）病史資料，且 X 線或胸部 CT 影像學(xué)符合活動性肺結(jié)核、支氣管結(jié)核表現(xiàn)。同時符合兩項，該病種需每 2 年復(fù)審。由結(jié)核科副主任以上醫(yī)師評定。
九、甲類傳染病
- 鼠疫：經(jīng)?？漆t(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)傳染科副主任以上醫(yī)師明確診斷。評定時限根據(jù)病程治療時間確定。
- 霍亂：評定標準和評定醫(yī)師要求與鼠疫相同。
十、僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特殊病
- 兒童 I 型糖尿病：評定范圍 < 18 周歲，符合糖尿病診斷標準，胰島功能衰竭，饅頭餐試驗 c 肽儲備功能不足，空腹靜脈血糖≥7.0 mmol /l，餐后 2 小時血漿血糖≥11.1 mmol /l，糖化血紅蛋白≥6.5%。符合四項及以上，其中后三項是必備條件。由相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師評定。
- 兒童孤獨癥：依據(jù)精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）評定，由相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師評定。
- 兒童生長激素缺乏癥：由相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師依據(jù)相關(guān)標準評定。
連云港市的門診特殊病涵蓋多種重大疾病及治療方式，不同病種有著明確的評定標準和評定醫(yī)師要求，部分病種還需定期復(fù)審，以確保醫(yī)療保障的精準性與合理性。