46種，2025年山西晉中特殊門診慢性病執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍和認定標準，門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、高血壓、糖尿病等46個病種，準入標準嚴格依據(jù)臨床診斷、檢查結(jié)果及疾病嚴重程度綜合評定，待遇標準和互斥規(guī)則全省統(tǒng)一，切實減輕參?；颊唛T診醫(yī)療費用負擔。
一、門診慢特病分類及病種范圍
門診特殊疾病 門診特殊疾病共11種，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。這些疾病治療周期長、費用高，需長期門診?？浦委煛?
門診慢性病 門診慢性病共35種，包括糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆狀核變性、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。這些疾病需長期用藥和定期復(fù)查，門診費用負擔較重。
二、認定標準與流程
認定基本條件 認定需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、相關(guān)檢查檢驗報告、病歷等醫(yī)學資料，并符合全省統(tǒng)一的準入（退出）標準。認定標準以疾病臨床診斷、檢查結(jié)果、病情嚴重程度為核心，例如糖尿病需合并嚴重并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變），高血壓需達3級（極高危）并伴有靶器官損害等。部分病種如惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定，可隨時受理、及時辦結(jié)。
認定流程與時效 參?；颊呦?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，經(jīng)醫(yī)學專家鑒定，一般受理到辦結(jié)不超過20個工作日。認定通過后，享受相應(yīng)門診慢特病醫(yī)保待遇，有效期期滿需復(fù)審。已享受待遇患者無需重復(fù)申請，直接按新標準執(zhí)行。認定過程嚴禁弄虛作假，違規(guī)者將依法處理。
三、醫(yī)保待遇與支付規(guī)則
支付范圍與比例門診慢特病醫(yī)保基金支付范圍包括與認定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)保“三個目錄”的藥品、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材等費用。不設(shè)起付標準，乙類項目按住院政策先行自付，符合規(guī)定的醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。納入“雙通道”管理的藥品按專項政策執(zhí)行。不符合臨床診療規(guī)范的費用不予支付。
限額與疊加規(guī)則
- 門診特殊疾病參照住院管理，不設(shè)年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額，具體標準由各市逐步統(tǒng)一。
- 多病種待遇：除互斥病種外，多個門診特殊疾病累計按最高支付限額執(zhí)行；多個門診慢性病以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他最多兩種病種按50%疊加；同時含特殊疾病和慢性病，特殊疾病累計按最高限額，慢性病按自身限額執(zhí)行。
互斥病種規(guī)定 部分病種不可同時享受待遇，如尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎等。具體互斥組合詳見政策文件。
對比項 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 11種 | 35種 |
代表病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓3級、冠心病 |
年度限額 | 不設(shè)限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行 | 按病種設(shè)季度支付限額 |
認定時效 | 隨時受理，及時辦結(jié) | 一般不超過20個工作日 |
疊加規(guī)則 | 多病種累計按最高限額 | 最高限額病種+其他兩種50%疊加 |
四、經(jīng)辦服務(wù)與監(jiān)管
服務(wù)優(yōu)化 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)精簡材料、縮短時限，推行網(wǎng)上申請、鑒定，提升效率。異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍逐步擴大，方便參?；颊?。定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為二級及以上，監(jiān)管能力強的地區(qū)可適當放寬。醫(yī)師可根據(jù)病情開具4-12周長期處方。
基金監(jiān)管 加強資格認定、費用審核和日常監(jiān)督，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)初審全覆蓋。嚴查超范圍診療、超劑量開藥等違規(guī)行為，對騙取醫(yī)?；鸬膫€人和機構(gòu)依法嚴肅處理。定點醫(yī)療機構(gòu)須保存診療、處方、購藥記錄，確保全程可追溯。
2025年山西晉中特殊門診慢性病認定與待遇體系全面接軌省級統(tǒng)一標準，覆蓋46種高負擔慢特病，認定科學、待遇合理、服務(wù)便捷，切實保障參保群眾長期門診就醫(yī)需求，推動醫(yī)保制度公平高效運行。