需同時(shí)滿足法定參保狀態(tài)、患有規(guī)定病種、達(dá)到醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)核心條件。
在2025年，于烏魯木齊市申請(qǐng)門特病（門診慢特?。┐觯暾?qǐng)人必須是參加烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工或城鄉(xiāng)居民，所患疾病屬于自治區(qū)或?yàn)豸斈君R市公布的門診慢特病病種目錄范圍內(nèi)，并且其病情相關(guān)的臨床診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等醫(yī)學(xué)指標(biāo)，需達(dá)到規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。滿足這些條件后，可通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)認(rèn)定。
（一）法定參保與病種范圍條件
參保身份要求：申請(qǐng)人必須是烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。這是享受任何醫(yī)保待遇的前提。
病種目錄范圍：所申請(qǐng)的疾病必須在官方公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)。根據(jù)現(xiàn)有信息，烏魯木齊市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的58種慢特病目錄，同時(shí)根據(jù)本地情況設(shè)有特定的病種，例如職工有27個(gè)慢特病病種，居民有18個(gè) 。具體病種如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等均包含在內(nèi)。
烏魯木齊市門特病主要類別對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
職工醫(yī)保門特病
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病
備注
病種數(shù)量
27種
18種
職工病種范圍更廣
報(bào)銷比例
特殊疾病比慢性病高10%
特殊疾病比慢性病高10%
政策傾斜于重特大疾病
門檻費(fèi)
均未設(shè)置門檻費(fèi)
均未設(shè)置門檻費(fèi)
降低患者初始負(fù)擔(dān)
待遇優(yōu)先級(jí)
優(yōu)先按門特病政策保障
優(yōu)先按門特病政策保障
超出部分再按其他政策
- 病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)病種都有具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常包括病史年限、特定的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)（如血糖、血壓、病理報(bào)告等）、影像學(xué)結(jié)果等。例如，對(duì)于某些慢性病，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能已將病史要求從一年縮短至半年，并相應(yīng)調(diào)整了用藥要求 。申請(qǐng)人必須提供能證明其病情達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料。
（二）醫(yī)學(xué)證明與申請(qǐng)材料條件
有效身份憑證：辦理時(shí)需提供有效的身份證明，可以是醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或有效身份證件，用于核實(shí)參保人身份 。
規(guī)范申請(qǐng)表格：必須填寫并提交《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，該表格是申請(qǐng)的正式文件，記錄了申請(qǐng)人的基本信息和申請(qǐng)病種 。
- 完整醫(yī)學(xué)資料：這是認(rèn)定的核心依據(jù)，需提供能證明病情的病歷資料、檢查資料（如化驗(yàn)單、病理報(bào)告、影像學(xué)片子及報(bào)告等） 。根據(jù)政策，如果提供的門診病歷和檢查報(bào)告足以證明病情且符合標(biāo)準(zhǔn)，可能無(wú)需重復(fù)提供其他材料 。
（三）申請(qǐng)流程與辦理機(jī)構(gòu)條件
指定辦理機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)不再需要直接前往醫(yī)保經(jīng)辦大廳。參保人員需在烏魯木齊市內(nèi)具有門特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保窗口提交申請(qǐng) 。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有能進(jìn)行專業(yè)認(rèn)定的臨床專家。
專家審核認(rèn)定：提交材料后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床專家根據(jù)官方發(fā)布的《門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核和認(rèn)定 。專家將判斷申請(qǐng)人是否符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
辦理時(shí)限：根據(jù)規(guī)定，從申請(qǐng)到辦結(jié)的辦理時(shí)限為20個(gè)工作日 。但“即申即享”政策的推行旨在優(yōu)化流程，提升效率 。
辦理環(huán)節(jié)：完整的辦理環(huán)節(jié)包括申請(qǐng)、受理、審核、認(rèn)定和結(jié)果反饋 。申請(qǐng)人需確保所有環(huán)節(jié)的材料齊全、信息準(zhǔn)確。
綜合來(lái)看，在2025年的烏魯木齊申請(qǐng)門特病待遇，關(guān)鍵在于申請(qǐng)人需具備本市醫(yī)保參保資格，所患疾病屬于官方目錄，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其病情達(dá)到嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。整個(gè)過(guò)程依托于指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)提交身份憑證、申請(qǐng)表和完整的病歷檢查資料，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行審核認(rèn)定，最終決定是否享受相應(yīng)的門診特殊待遇。
