64-68種門(mén)診特病覆蓋、職工醫(yī)保最高報(bào)銷(xiāo)90%、10個(gè)工作日完成審核
2025年新疆巴音郭楞蒙古自治州執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一門(mén)診特病政策，參保人員符合特定病種及醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可申請(qǐng)待遇，享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算與專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼。
一、病種范圍與分類(lèi)
納入病種
- 重大疾病類(lèi)：惡性腫瘤（含白血?。⒛蚨景Y透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血。
- 慢性病類(lèi)：高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病介入術(shù)后、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森綜合征。
- 地方擴(kuò)展病種：結(jié)核病、慢性病毒性肝炎、重度骨質(zhì)疏松。
病種類(lèi)型 典型疾病舉例 年度補(bǔ)貼上限（元） 重大疾病 尿毒癥透析 80,000 高發(fā)慢性病 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 5,000 地方擴(kuò)展病種 結(jié)核病 3,000 排除情形
- 未納入國(guó)家統(tǒng)一目錄的罕見(jiàn)病種（如戈謝病、龐貝?。翰幌硎芴夭〈?。
- 急性發(fā)作期疾病（如腦卒中急性期）按普通門(mén)診或住院政策報(bào)銷(xiāo)。
二、申請(qǐng)條件與對(duì)象
參保要求
- 連續(xù)繳納職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保滿(mǎn)2年且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需辦理跨省就醫(yī)備案，且在巴音郭楞定點(diǎn)醫(yī)院就診。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 確診依據(jù)：二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。
- 病程要求：慢性病需提供6個(gè)月以上持續(xù)治療記錄（如用藥清單、復(fù)診病歷）。
三、材料清單與流程
核心材料
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 《門(mén)診特病待遇申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并蓋章）。
- 診斷證明：包含疾病分期、分型的醫(yī)學(xué)結(jié)論（如惡性腫瘤TNM分期）。
輔助材料
- 近1年相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病患者需提供糖化血紅蛋白≥7.0%報(bào)告）。
- 既往住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室公章）。
辦理渠道
- 線(xiàn)上：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，10個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果。
- 線(xiàn)下：向參保地醫(yī)保局提交紙質(zhì)材料，支持代辦（需提供委托書(shū)）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：重大疾病報(bào)銷(xiāo)90%，慢性病報(bào)銷(xiāo)85%。
- 居民醫(yī)保：重大疾病報(bào)銷(xiāo)80%，慢性病報(bào)銷(xiāo)70%。
支付限額
- 與住院年度限額合并計(jì)算（職工醫(yī)保50萬(wàn)元/年，居民醫(yī)保25萬(wàn)元/年）。
- 透析治療等特殊項(xiàng)目不計(jì)入個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)支出限額。
巴音郭楞地區(qū)參保人員可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院“一站式”服務(wù)窗口完成特病認(rèn)定與結(jié)算，建議優(yōu)先選擇三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科、腫瘤科等專(zhuān)科門(mén)診獲取規(guī)范化診療證明。政策明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以“資料不全”為由拒絕受理，參保人如遇推諉可撥打0996-12393醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)投訴。
