46種
2025年山西忻州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，將46種疾病納入門特病范圍，涵蓋門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）等病種，為參保患者提供規(guī)范的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保障。
一、門特病病種分類及范圍
1. 門診特殊疾病（11種）
特點(diǎn)：診斷明確、治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額。
| 序號(hào) | 病種名稱 | 序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤門診治療 | 7 | 再生障礙性貧血（慢性） |
| 2 | 器官移植抗排異治療 | 8 | 原發(fā)性骨髓纖維化 |
| 3 | 血友病 | 9 | 真性紅細(xì)胞增多癥 |
| 4 | 尿毒癥透析 | 10 | 原發(fā)性血小板增多癥 |
| 5 | 結(jié)核病 | 11 | 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性） |
| 6 | 重性精神疾?。ê?個(gè)子類） | - | - |
2. 門診慢性?。?5種，部分常見病種）
特點(diǎn)：需長期門診治療，按病種設(shè)置月度支付限額，乙類項(xiàng)目先行自付后按70%報(bào)銷。
| 序號(hào) | 病種名稱 | 序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|---|---|
| 1 | 高血壓3級(jí)（極高危） | 5 | 支氣管哮喘 |
| 2 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） | 6 | 肺源性心臟病 |
| 3 | 冠心病 | 7 | 慢性腎功能不全 |
| 4 | 慢性阻塞性肺疾病 | 8 | 肝硬化（失代償期） |
二、門特病政策要點(diǎn)
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 不設(shè)起付線，納入門特病范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按70%比例報(bào)銷（乙類項(xiàng)目需個(gè)人先自付一定比例后計(jì)算）。
- 門診特殊疾病參照住院管理，無單獨(dú)年度支付限額；門診慢性病按病種設(shè)置月度支付限額。
2. 申請(qǐng)材料與流程
- 基礎(chǔ)材料：本人有效身份證件（或社?？ā⑨t(yī)保電子憑證）、《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查及化驗(yàn)報(bào)告。
- 市本級(jí)參保職工：直接到忻州市人民醫(yī)院或忻州市中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過后享受待遇。
- 原平市參保人員：向所屬村衛(wèi)生室提交申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生院初審、醫(yī)療集團(tuán)專家認(rèn)定后生效。
3. 就醫(yī)與報(bào)銷管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及部分私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科私立醫(yī)院需提前備案）。
- 跨院就醫(yī)：首次申辦需在指定醫(yī)院提交材料，審核通過后可在任意定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，持社保卡或電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算。
- 年度復(fù)審：門特病資格需每年復(fù)審，未通過者暫停待遇，可在原申辦醫(yī)院或新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理。
三、新增病種與政策調(diào)整
2025年山西在原有病種基礎(chǔ)上新增慢性腎功能不全、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、股骨頭壞死、銀屑病、系統(tǒng)性硬化癥、阿爾茨海默病等病種，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍，減輕參?；颊唛T診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
門特病保障制度通過統(tǒng)一病種范圍、規(guī)范報(bào)銷流程，為忻州參?；颊咛峁┝顺掷m(xù)穩(wěn)定的門診醫(yī)療費(fèi)用支持?；颊呖筛鶕?jù)自身病情，按要求準(zhǔn)備材料申請(qǐng)認(rèn)定，享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，建議定期關(guān)注醫(yī)保部門官方通知，確保及時(shí)了解政策細(xì)節(jié)。
