41種
2025年，在新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州（簡稱克州）申請辦理特殊病種（通常指門診慢特?。┐?，需滿足特定條件，包括患有規(guī)定的病種、在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定、提供必要的申請材料并通過審核?？酥菀褜㈤T診慢特病病種由之前的34種統(tǒng)一調(diào)整至41種 ，并將認(rèn)定權(quán)限下放至全州二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大地方便了參保人員 。符合條件的參保人員（包括職工和居民）經(jīng)認(rèn)定后，可在門診享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，以減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 特殊病種目錄與范圍 克州的特殊病種（門診慢特?。┠夸浉鶕?jù)自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定并結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行管理，2025年病種數(shù)量已調(diào)整為41種 。這些病種主要涵蓋需要長期門診治療、費(fèi)用較高的慢性病和重大疾病。
病種分類 病種通常分為慢性病和重大疾病兩類。慢性病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等；重大疾病如惡性腫瘤（含白血?。⒙阅I功能衰竭透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等 。對于惡性腫瘤、腎透析、器官移植等重特大疾病，政策上會給予更優(yōu)先的保障 。
病種待遇有效期 部分臨床可治愈的病種會設(shè)置待遇有效期，有效期滿后如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新申請認(rèn)定 。對于長期甚至終身需要治療的疾病，認(rèn)定后待遇長期有效。
用藥與支付范圍特殊病種的用藥范圍與病種一一對應(yīng)，實(shí)行“專病專用”，超出范圍使用的藥品費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。所用藥品需在《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的支付范圍內(nèi)。
下表對比了部分常見特殊病種的特性：
特殊病種 | 所屬類別 | 是否設(shè)置有效期 | 主要治療方式 | 醫(yī)保支付特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
高血壓 | 慢性病 | 否 | 長期藥物控制 | 按慢性病支付標(biāo)準(zhǔn) |
糖尿病 | 慢性病 | 否 | 長期藥物/胰島素控制 | 按慢性病支付標(biāo)準(zhǔn) |
惡性腫瘤 | 重大疾病 | 否 | 放化療、靶向治療等 | 優(yōu)先按特殊病種政策保障 |
慢性腎功能衰竭透析 | 重大疾病 | 否 | 定期血液/腹膜透析 | 優(yōu)先按特殊病種政策保障 |
慢性阻塞性肺疾病 | 慢性病 | 可能設(shè)置 | 藥物、氧療等 | 2025年起納入新病種 |
二、 申請與認(rèn)定條件 申請特殊病種待遇的核心在于通過官方認(rèn)定，確認(rèn)病情符合標(biāo)準(zhǔn)。
參保狀態(tài)要求 申請人必須是克州參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，并且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 自2024年7月起，克州已將門診慢特病的認(rèn)定權(quán)限下放至全州二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。這意味著參保人員可直接前往克州人民醫(yī)院、阿圖什市人民醫(yī)院等具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院申請辦理 。阿克陶縣人民醫(yī)院等縣級醫(yī)院也在逐步爭取更多病種的鑒定權(quán)限 。
申請材料與流程 申請時需提供個人身份證明、醫(yī)保憑證以及能證明所患疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)材料，如近期的住院病歷、出院小結(jié)、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等 。克州正在簡化申請材料，優(yōu)化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。申請人向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家根據(jù)待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定，填寫并提交《門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表》 ，實(shí)現(xiàn)“即申即享” 。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需由具有資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體征和檢查結(jié)果綜合判斷是否符合特定特殊病種的認(rèn)定條件。
三、 待遇享受與管理服務(wù) 成功認(rèn)定后，參保人員即可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 不同病種、不同參保類型（職工/居民）的支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不同。例如，有政策規(guī)定門特參保居民報(bào)銷60%，職工報(bào)銷70% 。具體的支付標(biāo)準(zhǔn)可參考克州政府公報(bào)發(fā)布的目錄 。
經(jīng)辦服務(wù) 克州利用新疆一體化政務(wù)服務(wù)平臺，公布了醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理流程、申辦條件、辦理期限和法律依據(jù)，推動服務(wù)向網(wǎng)上辦理延伸 。參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成申報(bào)、鑒定、確認(rèn)、備案等“一站式”服務(wù) 。
待遇銜接 已辦理特殊病種的參保人員，其門診費(fèi)用優(yōu)先按特殊病種政策報(bào)銷。當(dāng)費(fèi)用超過該病種的年度支付限額后，超出部分可按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍 。
2025年在克州辦理特殊病種，關(guān)鍵在于確認(rèn)所患疾病屬于41種規(guī)定的病種之一，并前往克州人民醫(yī)院、阿圖什市人民醫(yī)院等具備認(rèn)定資格的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交必要的醫(yī)學(xué)證明材料，通過專業(yè)的醫(yī)療鑒定?？酥萃菩械恼J(rèn)定權(quán)限下放和“即申即享”服務(wù)，顯著提升了辦理效率。經(jīng)認(rèn)定后，患者可在門診享受更高比例的醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對重病、慢病患者的精準(zhǔn)保障。
