2025年四川自貢門特病病種增至62種，職工醫(yī)保報(bào)銷80%、居民醫(yī)保報(bào)銷70%，慢性病年度最高限額1800元，特殊病參照住院管理。
2025年四川自貢市門診特殊疾?。ㄩT特?。┱呷嫔?jí)，病種數(shù)量達(dá)到62種，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種統(tǒng)一，待遇保障更加公平合理。門特病分為慢性病和特殊病兩大類，慢性病不設(shè)起付線，按比例和限額報(bào)銷；特殊病參照住院管理，年度內(nèi)僅一次起付線，報(bào)銷比例和限額與住院一致。政策旨在減輕參保人員長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升保障水平。
一、門特病病種范圍
自貢市門特病嚴(yán)格按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫》執(zhí)行，分為慢性病和特殊病兩類，共計(jì)62種。
慢性病（33種）
包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上（高血壓性心臟病）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎（丙型肝炎、其他病毒性肝炎）、其他精神類疾?。ㄒ钟舭Y、強(qiáng)迫癥、器質(zhì)性精神病、孤獨(dú)癥、血管性癡呆、焦慮癥、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、兒童注意力缺陷癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、阿爾茨海默病）、心臟瓣膜?。L(fēng)濕性心臟病）、癲癇、痛風(fēng)、干燥綜合征［舍格倫］、前列腺增生、心肌病、支氣管哮喘、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特發(fā)性炎性肌?。ㄆぜ⊙缀投嗉⊙祝?、慢性高原性心臟病、包蟲病、慢性骨髓炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性心臟病、慢性腎炎／腎病綜合征、帕金森病、肝硬化、結(jié)核病。
特殊?。?9種）
包括重癥肌無力、白塞病、艾滋病、原發(fā)免疫性血小板減少癥、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病〔肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）〕、肺動(dòng)脈高壓、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（脈絡(luò)膜新生血管）、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、天皰瘡、噬血細(xì)胞綜合征、腦癱、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。⒙阅I臟病、重癥精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、器官移植抗排異治療（腎移植、骨髓移植、心移植、肝移植、肺移植、肝腎移植、干細(xì)胞移植）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、惡性腫瘤門診治療、血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、耐藥結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉德－威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥）。
二、門特病待遇保障
門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)疾病類型、參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）有所區(qū)別，具體如下：
慢性病待遇
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保80%，居民醫(yī)保70%。
- 年度限額：職工醫(yī)保1300元或1800元，居民醫(yī)保1000元或1600元，具體限額依據(jù)病種確定。
- 起付線：暫不設(shè)起付線，未來根據(jù)基金情況可調(diào)整。
- 多病種認(rèn)定：申請(qǐng)多個(gè)慢性病，報(bào)銷限額按待遇高的病種執(zhí)行，不累加。
特殊病待遇
- 報(bào)銷比例與限額：參照住院管理和支付，起付線400元（年度內(nèi)僅一次），報(bào)銷比例和限額依據(jù)《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》及實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
- 重癥精神障礙：起付線按住院特殊規(guī)定執(zhí)行。
- 多病種認(rèn)定：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，可進(jìn)入職工大額醫(yī)療補(bǔ)助或居民大病保險(xiǎn)等按規(guī)定報(bào)銷。
三、門特病辦理與管理
認(rèn)定條件
- 疾病需臨床診斷明確、診療方案清晰，主要治療藥品已納入國家醫(yī)保目錄。
- 病程較長、健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用高，普通門診難以保障，或病情相對(duì)穩(wěn)定需長期門診治療。
- 疾病與職業(yè)病危害無直接因果關(guān)系，其他合理情形也可納入。
認(rèn)定流程
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、檢查報(bào)告、病歷等材料。
- 認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。
支付范圍
- 統(tǒng)籌基金支付限于認(rèn)定病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合臨床診療規(guī)范及國家和四川省醫(yī)保目錄的費(fèi)用。
- 優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查。
- 單行支付藥品和高值藥品不納入門特病費(fèi)用保障，按專門規(guī)定執(zhí)行。
經(jīng)辦服務(wù)
- 全市統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，明確流程、時(shí)限、服務(wù)管理。
- 可將認(rèn)定下沉至符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，檔案管理規(guī)范可追溯。
監(jiān)督管理
- 實(shí)施全流程基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保、轉(zhuǎn)賣藥品等行為。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師須規(guī)范診療，合理用藥，違規(guī)者依法處理。
對(duì)比項(xiàng) | 慢性病 | 特殊病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 33種 | 29種 |
起付線 | 無 | 400元（年度一次） |
職工報(bào)銷比例 | 80% | 參照住院比例 |
居民報(bào)銷比例 | 70% | 參照住院比例 |
年度限額 | 職工1300/1800元，居民1000/1600元 | 按住院規(guī)定，無單獨(dú)限額 |
多病種限額 | 按高限額病種，不累加 | 可疊加大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充報(bào)銷 |
認(rèn)定有效期 | 部分病種設(shè)有效期，動(dòng)態(tài)調(diào)整 | 部分病種設(shè)有效期，動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
支付范圍 | 限于認(rèn)定病種醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用 | 限于認(rèn)定病種醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用 |
異地認(rèn)定 | 省內(nèi)互認(rèn) | 省內(nèi)互認(rèn) |
2025年四川自貢市門特病政策通過病種擴(kuò)容、待遇統(tǒng)一和經(jīng)辦優(yōu)化，顯著提升門診慢特病保障水平，切實(shí)減輕參保群眾長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)保制度公平可持續(xù)發(fā)展。
