2025 年，在山西呂梁購(gòu)買門診特殊病種藥品，參保人員需先完成門診慢特病認(rèn)定，然后攜帶相關(guān)證件前往定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)生開(kāi)具處方、藥師審核后即可購(gòu)藥并進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算。具體介紹如下：

一、前期準(zhǔn)備

1. 門診慢特病認(rèn)定

• 線上申報(bào)：自 2025 年 1 月 1 日起，山西省啟用門診慢特病線上認(rèn)定平臺(tái)。參保人員可通過(guò) “山西醫(yī)?！?微信公眾號(hào)，進(jìn)入 “門診慢特病申請(qǐng)” 專區(qū)，填寫(xiě)個(gè)人信息并上傳病歷、檢查報(bào)告等材料；也可登錄 “山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”，選擇 “門診慢特病業(yè)務(wù)” 模塊，按提示提交電子版資料。醫(yī)保部門收到申請(qǐng)后，3 個(gè)工作日內(nèi)分配至對(duì)應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行線上審核，審核結(jié)果通過(guò)短信及平臺(tái)消息推送告知申請(qǐng)人，若需補(bǔ)交材料將明確標(biāo)注缺失項(xiàng)。審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成電子憑證。
• 線下申報(bào)：部分情況無(wú)法線上申報(bào)時(shí)，參保人員可攜帶相關(guān)病歷資料前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行線下申報(bào)。具體所需材料可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。

2. 確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

參保人員需選擇呂梁市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行購(gòu)藥。不同的門診特殊病種可能對(duì)應(yīng)不同的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)、“山西醫(yī)?！?微信公眾號(hào)或直接咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢自己所患門診特殊病種對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。例如，呂梁市人民醫(yī)院、呂梁市中醫(yī)院等部分醫(yī)院，以及一些指定的連鎖藥店如萬(wàn)民藥房等可能為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

二、購(gòu)藥流程

1. 前往定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

患者持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證、門診慢特病電子憑證（或《慢性病門診診療手冊(cè)》）前往選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)，或直接前往定點(diǎn)藥店。如前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在掛號(hào)時(shí)要說(shuō)明是門診特殊病種購(gòu)藥。

2. 開(kāi)具處方

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具有開(kāi)具門診特殊病種處方資質(zhì)的醫(yī)生，根據(jù)患者病情開(kāi)具處方。醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者的病情和治療方案確定藥品的種類、劑量和使用時(shí)長(zhǎng)等。例如，對(duì)于高血壓門診特殊病種患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)其血壓控制情況開(kāi)具合適的降壓藥處方。
• 藥店：若在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，部分藥店可通過(guò)遠(yuǎn)程問(wèn)診等方式，由合作的醫(yī)生在線開(kāi)具電子處方。藥店藥師會(huì)對(duì)處方進(jìn)行審核，確保處方的規(guī)范性和合理性。

3. 醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)算：患者持處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口或醫(yī)保結(jié)算窗口進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算。醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)患者的醫(yī)保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）、門診特殊病種報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。例如，門診慢特病和 “雙通道” 藥品的報(bào)銷比例統(tǒng)一為 70%（具體報(bào)銷比例可能因病種等因素略有差異）。
• 藥店內(nèi)結(jié)算：在支持醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)藥店，患者出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證后，藥店工作人員通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)讀取患者信息，對(duì)處方進(jìn)行掃碼結(jié)算，同樣患者只需支付自付部分。

三、特殊情況說(shuō)明

1. 異地購(gòu)藥

• 中部城市群內(nèi)：呂梁市門診慢特病參保人員在中部城市群（指省本級(jí)、忻州、太原、呂梁、陽(yáng)泉、晉中）各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥，可自行選擇相關(guān)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥后直接結(jié)算。
• 中部城市群外：在中部城市群外，可選定 2 所二級(jí)乙等及以上門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥后直接結(jié)算。若因病情需要赴市級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥且就診醫(yī)院沒(méi)有結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，參保患者可根據(jù)自身實(shí)際情況按月、季度或年底三種方式，持患者身份證（或社?？ǎ?、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、農(nóng)村信用社賬號(hào)復(fù)印件到縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。

2. 委托他人購(gòu)藥

原則上建議患者本人前往購(gòu)藥，若本人無(wú)法到場(chǎng)，可委托直系親屬代辦。代辦時(shí)需提供委托書(shū)和雙方身份證原件。在一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可能還需要提供患者的醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證、門診慢特病相關(guān)證明材料等。例如，在方山縣，經(jīng)縣醫(yī)保中心認(rèn)定的慢性病患者委托他人購(gòu)藥的，除上述材料外，還需提供被委托人的身份證明。

3. 藥品用量限制

慢性病患者一次性購(gòu)買藥品不得超過(guò) 2 個(gè)月的用量（部分地區(qū)可能規(guī)定一次購(gòu)藥量不超過(guò) 3 個(gè)月），藥品使用量必須與處方量相符，購(gòu)藥品種與相關(guān)病種相符，病種以《慢性病門診診療手冊(cè)》為準(zhǔn)。如病種為高血壓的患者只能購(gòu)買治療高血壓的藥品。對(duì)于一些特殊門診特殊病種，如惡性腫瘤化學(xué)藥物治療、惡性腫瘤放射性藥物治療、腎移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎功能不全（尿毒癥）血液透析、慢性腎功能不全（尿毒癥）腹膜透析、白血病、肺結(jié)核全監(jiān)治療等 7 種特殊慢性病患者，部分地區(qū)規(guī)定只能持縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)檢查化驗(yàn)發(fā)票、處方到縣醫(yī)保中心報(bào)銷，不得在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥 。

在山西呂梁購(gòu)買門診特殊病種藥品，需提前做好認(rèn)定和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇，按規(guī)范流程購(gòu)藥，特殊情況按相應(yīng)規(guī)定處理，以確保順利購(gòu)藥并享受醫(yī)保待遇。