2025年起，陽泉市門診慢特病病種統(tǒng)一為46種，報(bào)銷比例最高70%，審批時(shí)限最快即時(shí)辦結(jié)。
山西陽泉市門特病（門診特殊?。┥暾?qǐng)辦理流程已全面優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇指導(dǎo)，參保人員可便捷享受醫(yī)保保障。申請(qǐng)需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理，材料簡化、審批高效，待遇涵蓋門診特殊疾病和慢性病兩大類，報(bào)銷比例和年度限額因病種而異，極大減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門特病政策概述
政策背景
2025年1月1日起，陽泉市全面落實(shí)山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病省級(jí)統(tǒng)籌，執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍，實(shí)現(xiàn)區(qū)域待遇公平。職工醫(yī)保同步參照?qǐng)?zhí)行。病種分類與范圍
- 門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病、重性精神病等，參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)年度限額。
- 門診慢性病：如高血壓、糖尿病、肝硬化等，按病種設(shè)年度支付限額，每季度管理。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：居民醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷70%，職工醫(yī)保按住院政策執(zhí)行。
- 年度限額：部分病種基本基金最高支付7萬元，大病保險(xiǎn)最高40萬元；其他病種2000元至2萬元不等；多病種可疊加享受，每增加一病種年度限額增加1000元。
二、申請(qǐng)條件與所需材料
申請(qǐng)條件
- 參加陽泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工醫(yī)保。
- 所患疾病符合全省統(tǒng)一的46種門特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 需由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生診斷確認(rèn)。
所需材料
- 本人身份證或社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 診斷證明書（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的門診病歷或住院病歷（門診診斷明確且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，無需提供住院病歷）。
- 填寫《陽泉市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取或填寫）。
三、辦理流程與時(shí)限
辦理地點(diǎn)
- 指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級(jí)及以上醫(yī)院、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（詳見陽泉市醫(yī)保局公布名單）。
- 線上渠道：逐步推行“山西醫(yī)?！毙〕绦蚧蚬卜?wù)平臺(tái)網(wǎng)上申請(qǐng)。
辦理步驟
- 掛號(hào)就診：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專科門診掛號(hào)，由醫(yī)生診斷并出具申請(qǐng)表。
- 提交材料：攜帶上述材料至醫(yī)院醫(yī)保辦或指定窗口提交。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)院醫(yī)保管理部門組織專家審核，部分病種即時(shí)辦結(jié)，高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3個(gè)病種20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 結(jié)果查詢：審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)錄入，30個(gè)工作日內(nèi)可通過醫(yī)院或線上平臺(tái)查詢結(jié)果。
備案與就醫(yī)
- 審批通過后，需選擇1-2家門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，年度內(nèi)可變更一次。
- 憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在備案醫(yī)院直接結(jié)算，享受門特病待遇。
四、報(bào)銷政策與注意事項(xiàng)
報(bào)銷范圍與限制
- 報(bào)銷費(fèi)用限于與認(rèn)定病種相關(guān)且符合醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，與病種診療無關(guān)的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 互斥病種不可同時(shí)享受待遇（如同一部位、治療手段相同或明顯不能同時(shí)罹患的病種）。
常見注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)：提供虛假材料將取消資格并追回基金，情節(jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。
- 定期復(fù)審：部分病種需定期復(fù)核，退出標(biāo)準(zhǔn)按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
- 異地就醫(yī)：辦理常住異地備案后，可在居住地選擇1-2家門特病定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
- “兩病”銜接：不符合門特病條件的高血壓、糖尿病患者，自動(dòng)納入“兩病”門診用藥保障。
五、政策優(yōu)化與服務(wù)提升
流程優(yōu)化
- 材料簡化：門診診斷明確者無需住院病歷。
- 即時(shí)辦結(jié)：42個(gè)病種可即時(shí)辦結(jié)，大幅縮短等待時(shí)間。
- 醫(yī)院擴(kuò)容：備案醫(yī)院由1家增至2家，方便就近就醫(yī)。
監(jiān)管與便民
- 大數(shù)據(jù)監(jiān)管：加強(qiáng)費(fèi)用審核，嚴(yán)防騙保行為。
- 網(wǎng)上辦理：逐步推廣線上申請(qǐng)、認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)“指尖辦理”。
- 宣傳引導(dǎo)：各級(jí)醫(yī)保部門加強(qiáng)政策宣傳，確保群眾應(yīng)知盡享。
山西陽泉市門特病政策2025年全面升級(jí)，流程更簡、效率更高、保障更實(shí)，切實(shí)惠及廣大參?；颊?。醫(yī)保服務(wù)持續(xù)優(yōu)化，線上線下融合，讓群眾少跑腿、好辦事，真正實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保。