30個病種納入門特病保障范圍，審核通過后待遇即時生效
2025年鄂州市參保人員申請門特病需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、經(jīng)定點醫(yī)院確診符合政策規(guī)定病種、提交完整材料并通過審核等條件。具體流程包括提交申請、醫(yī)院診斷、材料審核、系統(tǒng)備案四步，全程可通過線上平臺或醫(yī)保服務窗口辦理，審核時限一般為5個工作日。

（一）申請條件與材料要求

1. 參保狀態(tài)
   需為鄂州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費狀態(tài)。

2. 病種范圍
   湖北省統(tǒng)一納入30個門特病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后等），具體以《湖北省門特病診療目錄》為準。

3. 醫(yī)學證明
   由鄂州市醫(yī)保定點二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書、病歷資料及檢查報告，需明確標注病種與病情嚴重程度。

（二）辦理流程與審核標準

1. 提交申請
   參保人通過“鄂醫(yī)保”小程序或線下醫(yī)保服務窗口提交材料，選擇定點醫(yī)院及病種。

2. 醫(yī)院審核
   定點醫(yī)院醫(yī)保辦對材料進行初審，確認病種符合性及診療方案合理性。

3. 醫(yī)保復核
   醫(yī)保部門在5個工作日內(nèi)完成終審，通過后系統(tǒng)自動備案并短信通知。

4. 待遇生效
   審核通過次月起，參保人可在定點醫(yī)院享受門特病報銷待遇。

（三）待遇標準與注意事項

1. 報銷比例
   城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員報銷85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%-80%（不同病種比例不同）。

2. 支付限額
   按病種設置年度封頂線，如尿毒癥年度最高報銷15萬元，器官移植術后報銷10萬元。

3. 定點管理
   僅限1家定點醫(yī)院就診，特殊情況可申請變更。

門特病申請需確保材料真實有效，虛構診斷或偽造證明將承擔法律責任。鄂州市醫(yī)保局定期開展政策培訓，參保人可通過12393醫(yī)保服務熱線咨詢最新動態(tài)。政策調(diào)整以官方發(fā)布為準，建議每年度復核病種狀態(tài)以確保待遇連續(xù)。