53種
2025年廣東汕尾申請(qǐng)門診特定病種（門特病）需滿足參保狀態(tài)正常及病種符合本地目錄兩大核心條件。參保人需為汕尾市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，所患疾病需屬于當(dāng)?shù)匾?guī)定的53種門特病種范圍，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等，并需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
一、申請(qǐng)基本條件
參保要求
申請(qǐng)人須參加汕尾市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無斷繳或欠費(fèi)記錄。病種范圍
覆蓋53種門診特定疾病，包括國家規(guī)定的基礎(chǔ)病種及地方補(bǔ)充病種，具體可通過汕尾市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。常見病種分類如下：- 慢性病種：高血壓（3級(jí)及以上或合并并發(fā)癥）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；
- 重大疾病：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能不全（透析或非透析）、器官移植抗排異治療等；
- 特殊病種：精神分裂癥、癲癇、兒童孤獨(dú)癥等（共14種參照住院報(bào)銷比例執(zhí)行）。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》中明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如：- 高血壓：非同日3次測量血壓≥140/90mmHg，或既往有高血壓病史且正在用藥治療；
- 糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需副主任及以上醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 近半年內(nèi)的病歷資料（包括門診病歷、住院小結(jié)、檢查報(bào)告等，如糖尿病需提供血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥檢查單）。
辦理流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：申請(qǐng)人在汕尾市具備門特診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院（共105家，名單可官網(wǎng)查詢）就診，由接診醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案；
- 線上辦理：通過“粵省事”小程序、“汕尾醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知；
- 異地辦理：異地就醫(yī)人員需下載申請(qǐng)表，經(jīng)診斷醫(yī)院蓋章后，攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷政策
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 報(bào)銷比例 普通病種70%，14種特殊病種按住院比例（約85%-95%） 普通病種60%，14種特殊病種按住院比例（約75%-90%） 起付線 無 無 年度限額 高血壓4000元、糖尿病4000元、惡性腫瘤按統(tǒng)籌基金最高限額 高血壓3000元、糖尿病3000元、惡性腫瘤按統(tǒng)籌基金最高限額 待遇期限與續(xù)期
- 長期有效病種：冠心病、糖尿病等29種病種自備案之日起長期享受待遇，無需續(xù)期；
- 定期復(fù)審病種：部分病種需每1-3年提交病歷復(fù)查（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥每2年復(fù)審），逾期未辦理將暫停待遇。
異地就醫(yī)
省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蜣k理備案，10種病種（如高血壓、惡性腫瘤放化療）支持跨省直接結(jié)算。
門特病政策通過提高報(bào)銷比例、延長處方時(shí)限（最長12周）及簡化流程，切實(shí)減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)。參保人可通過汕尾市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0660-12393）獲取最新病種目錄及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，確保材料齊全后優(yōu)先選擇線上渠道辦理，提升申請(qǐng)效率。