個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的30%，年度起付線500元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高達(dá)70%
2025年廣西防城港市實(shí)施的醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入規(guī)則并建立統(tǒng)籌基金報(bào)銷體系，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用由個(gè)人與基金按比例分擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，需先由個(gè)人支付年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，剩余費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和參保類型由統(tǒng)籌基金支付50%-70%，個(gè)人賬戶余額可直接用于支付起付線以下及自付部分費(fèi)用。
一、個(gè)人賬戶劃入規(guī)則調(diào)整
劃入比例與基數(shù)
在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的30%劃入個(gè)人賬戶，退休人員按基本養(yǎng)老金的4%劃入，較改革前劃入比例下降約50%。劃入金額每月通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新，可用于支付門診自付費(fèi)用、家庭成員醫(yī)療費(fèi)用等。使用范圍擴(kuò)展
個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人及其配偶、子女、父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用，以及居民醫(yī)保繳費(fèi)等，但不得用于非醫(yī)療相關(guān)支出。賬戶余額管理
年度未使用余額自動結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，連續(xù)參保期間無使用上限限制。若參保人中斷繳費(fèi)，賬戶余額可暫時(shí)保留并繼續(xù)使用。
二、門診費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線
年度起付線：在職職工500元，退休人員300元，同一自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。
封頂線：在職職工年度統(tǒng)籌基金支付上限為3萬元，退休人員為4萬元。
費(fèi)用分段報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級及以下 70% 75% 二級 60% 65% 三級 50% 55% 示例計(jì)算：某在職職工在三級醫(yī)院單次門診費(fèi)用2000元，需先扣除起付線500元，剩余1500元中統(tǒng)籌基金支付750元（1500×50%），個(gè)人需支付750元（1500×50%）及起付線500元，合計(jì)1250元。
特殊病種覆蓋
高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥納入統(tǒng)籌基金支付范圍，起付線降低至300元，報(bào)銷比例提高5%-10%。
三、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷差異
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級管理
參保人選擇不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，報(bào)銷比例與封頂線同步調(diào)整。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷比例最高，三級醫(yī)院比例最低，以引導(dǎo)分級診療。異地就醫(yī)規(guī)則
備案后異地門診費(fèi)用按防城港市同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未備案的報(bào)銷比例下降20%。藥店購藥政策
定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，但需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方且單次支付金額超過起付線部分方可納入統(tǒng)籌。
通過上述機(jī)制，防城港市醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶“減量不減效”、統(tǒng)籌基金“提質(zhì)增效”的目標(biāo)，既減輕參保人門診負(fù)擔(dān)，又優(yōu)化醫(yī)保資源配置。參保人需合理規(guī)劃門診就醫(yī)頻次，充分利用個(gè)人賬戶余額與統(tǒng)籌基金報(bào)銷政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用高效分擔(dān)。
