38種疾病可辦理，最高報銷比例達90%
2025年廣西梧州將38種需長期門診治療的慢性病及重癥納入特殊門診范圍，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見及重大疾病，參保人員可憑相關材料在定點醫(yī)療機構申請，享受門診醫(yī)療費用直接結算及高比例報銷待遇。
一、疾病范圍與分類
覆蓋病種
- 基礎病種（30種）：包括高血壓（高危組及非高危組）、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、甲狀腺功能亢進癥等。
- 重大疾?。?種）：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重精神障礙（含精神分裂癥等）、慢性腎功能不全。
分類管理
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋全部38種疾病，其中“兩病”（高血壓、糖尿?。┫硎芎喕J定流程。
- 職工醫(yī)保：報銷比例略高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，部分病種（如惡性腫瘤、器官移植）年度報銷限額可達8萬元。
二、辦理流程與材料
申請條件
參保狀態(tài)正常（職工或居民醫(yī)保），且確診疾病在38種范圍內。
辦理步驟
- 材料準備：身份證、社?？?、二級以上醫(yī)院出具的《門診特殊病種申請表》、門診病歷、相關檢查報告（如血糖檢測、病理報告）。
- 提交申請：
- 線下：前往106家定點醫(yī)療機構（如梧州市紅十字會醫(yī)院）?？崎T診提交材料。
- 線上：通過國家醫(yī)保服務平臺APP上傳材料，30分鐘內反饋預審結果。
- 待遇生效：審核通過后次日生效，原需等待15個工作日。
年審要求
特殊藥品使用（如抗癌靶向藥）需每年提交《廣西特殊藥品使用申請表》，由定點醫(yī)療機構審核續(xù)期。
三、報銷政策與標準
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 普通門診報銷 | 一級機構85%（在職）/90%（退休） | 一級機構70%-80% |
| 特殊門診報銷 | 惡性腫瘤等按住院比例（80%-95%） | 合規(guī)費用70%起，部分病種90% |
| 起付線 | 無（取消門檻費） | 無（部分病種） |
| 年度限額 | 最高8萬元（重大疾?。?/td> | 按病種限額（如糖尿病4000元） |
四、重點注意事項
- 跨省結算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種疾病支持跨省直接報銷，新增冠心病、慢性腎功能不全等5種病種（2024年12月起）。
- 參保時間：城鄉(xiāng)居民需在6月30日前繳費，逾期全額自費（1100元/年）。
- 材料簡化：診斷證明、檢查報告、申請表“三件套”即可辦理，線上申報可實時追蹤進度。
廣西梧州特殊門診政策通過擴大病種范圍、簡化辦理流程、提高報銷比例，顯著減輕了患者經濟負擔。建議參保人員及時關注年度審核要求及異地就醫(yī)備案，充分利用線上服務渠道，確保待遇持續(xù)享受。
