15個(gè)工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定
參保人員申請(qǐng)門診特殊病種待遇，需通過材料提交、醫(yī)院初審、醫(yī)保復(fù)審三個(gè)環(huán)節(jié)，符合條件者可享受醫(yī)療費(fèi)用減免政策。
一、申請(qǐng)條件
- 疾病范圍：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等32類病種（具體以蚌埠市醫(yī)保局2025年目錄為準(zhǔn)）。
- 參保要求：申請(qǐng)人需為蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）在保狀態(tài)。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具符合病種標(biāo)準(zhǔn)的診斷證明和檢查報(bào)告。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年 | 800元/年 |
| 報(bào)銷比例 | 75%-90% | 70%-85% |
| 年度限額 | 10萬元 | 8萬元 |
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證、社保卡原件及復(fù)印件。
- 近期病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告等）。
- 填寫《蚌埠市門診特殊病種申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?。
醫(yī)院初審
- 向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由?？漆t(yī)生和醫(yī)保辦雙審確認(rèn)。
- 初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)院將資料上傳至蚌埠市醫(yī)保信息系統(tǒng)。
醫(yī)保復(fù)審
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成線上審核，結(jié)果通過短信或皖事通APP通知。
- 復(fù)審?fù)ㄟ^后，次日生效，享受門診特殊病種待遇。
三、待遇與注意事項(xiàng)
醫(yī)療待遇
- 門診費(fèi)用按病種限額即時(shí)結(jié)算，超出部分自費(fèi)。
- 藥品目錄內(nèi)用藥可直接報(bào)銷，外購藥需提前備案。
復(fù)審與變更
- 長(zhǎng)期病種（如高血壓Ⅲ期）每3年復(fù)審一次，短期病種（如結(jié)核病）每年復(fù)審。
- 病情加重需新增病種的，需重新提交申請(qǐng)。
| 常見問題 | 解決方案 |
|---|---|
| 材料不全 | 醫(yī)院初審時(shí)一次性告知補(bǔ)正 |
| 異地就醫(yī) | 提前辦理異地就醫(yī)備案 |
參保人員可通過蚌埠市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線查詢進(jìn)度。門診特殊病種政策有效減輕患者負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循流程，確保材料真實(shí)完整。