職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，符合特定病種及醫(yī)學診斷標準者均可申請。

2025年江蘇鎮(zhèn)江門診慢特病政策面向本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，凡經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師診斷，符合政策規(guī)定的門診特殊病或門診慢性病病種范圍，并提交完整申請材料者，均可申請享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。特殊人群如特困人員、低保對象等，還可享受醫(yī)療救助疊加保障。

一、申請對象

1. 職工醫(yī)保參保人員 包括本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的在職及退休人員。需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由符合資質(zhì)的主診醫(yī)師診斷并協(xié)助申請。

2. 居民醫(yī)保參保人員 包括本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，涵蓋普通居民、學生兒童等。申請流程與職工醫(yī)保一致，但部分病種待遇及報銷比例略有差異。

3. 特殊人群 包括特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、優(yōu)撫對象、特困職工、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者等。此類人群除基本醫(yī)保外，還可享受醫(yī)療救助，個人自付部分按70%-100%比例救助，普通門診救助限額1萬元。

二、病種范圍

1. 門診特殊病 包括惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）、嚴重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、先天性心臟病、甲亢等。多數(shù)病種待遇有效期為1-3年，期滿需重新評估。

2. 門診慢性病 包括高血壓、糖尿病、前列腺增生癥、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、腦卒中（恢復期及后遺癥期）、帕金森氏病、帕金森綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、精神病、慢性肝炎、癲癇、結(jié)核病等。多數(shù)病種長期有效，但一個自然年度內(nèi)未發(fā)生診療費用將取消備案。

三、申請條件與材料

1. 基本條件

   • 參保人員需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師診斷，明確患有政策范圍內(nèi)病種。
   • 門診特殊病需由?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師填寫申請表。
   • 慢性腎功能衰竭非透析治療限定為慢性腎臟病4期、5期患者。

2. 所需材料

   • 《門診慢特病病種待遇申請表》（主診醫(yī)師簽章）。
   • 疾病診斷材料（檢驗報告、出院小結(jié)、門診病歷等）。
   • 醫(yī)保碼或有效身份證件、社保卡。

3. 審核流程

   • 申請：主診醫(yī)師協(xié)助填寫申請表，患者或代辦人持材料至醫(yī)保分中心或經(jīng)辦服務(wù)窗口提交。
   • 受理及審核：窗口核驗材料完整性，符合條件的備案登記，不通過的告知原因。
   • 辦結(jié)：審核合格后即時備案，待遇生效。
   • 抽查：醫(yī)保部門定期抽查認定情況，確保規(guī)范。

四、待遇標準

1. 職工醫(yī)保待遇

   • 起付標準：在職人員800元/年，退休人員500元/年。
   • 報銷比例：
     • 三級醫(yī)院：在職60%，退休65%。
     • 二級及其他三級：在職75%，退休80%。
     • 基層醫(yī)療機構(gòu)：在職和退休均為90%。
   • 年度限額：門診統(tǒng)籌基金支付限額1萬元，與住院共用年度支付限額。

2. 居民醫(yī)保待遇

   • 起付標準：不高于單次住院起付標準，多種病種年度只計算一次。
   • 報銷比例：不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例，“兩病”（高血壓、糖尿?。┯盟巿箐N50%以上，封頂線1600元以上。
   • 年度限額：與住院共用年度支付限額。

3. 特殊人群待遇

   • 特困人員、孤兒等：個人自付部分100%救助。
   • 低保對象等：個人自付部分80%救助。
   • 低保邊緣等：個人自付部分70%救助。
   • 普通門診救助限額：1萬元，總救助限額為上年度居民人均可支配收入的3倍。

2025年江蘇鎮(zhèn)江門診慢特病政策全面覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，病種范圍廣泛，申請流程規(guī)范，待遇標準明確，特殊人群還可享受高額醫(yī)療救助，切實減輕長期門診治療負擔，保障參保人員基本醫(yī)療需求。