23類慢性病及重大疾病

2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯特殊門診申報需滿足病種范圍、參保狀態(tài)、醫(yī)療費用三大核心條件：病種需屬于門診特殊病種目錄（如惡性腫瘤、尿毒癥等），由二級及以上醫(yī)院確診；參保人員需正常繳納職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿6個月；年度醫(yī)療費用自付部分需超過職工醫(yī)保800元、居民醫(yī)保1200元的起付標(biāo)準(zhǔn)。

一、核心申報條件

1. 病種范圍與診斷要求

• 病種目錄：涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥期、糖尿病伴并發(fā)癥、紅斑狼瘡等23類疾病，職工與居民醫(yī)保病種范圍略有差異（詳見表1）。
• 診斷證明：需提供二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書原件（加蓋醫(yī)院專用章），部分病種需補(bǔ)充病理報告、手術(shù)記錄等關(guān)鍵材料（如惡性腫瘤需病理報告+主治醫(yī)生簽字，尿毒癥需血肌酐值≥442μmol/L的檢查單）。

2. 參保狀態(tài)與繳費要求

• 參保類型：適用于職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
• 繳費時限：需連續(xù)正常繳費滿6個月，斷繳或欠費期間無法申請。

3. 醫(yī)療費用門檻

• 起付標(biāo)準(zhǔn)：2025年職工醫(yī)保年度自付費用需超過800元，居民醫(yī)保需超過1200元。
• 費用范圍：僅限與申報病種直接相關(guān)的門診治療費用，包括藥品、檢查、診療項目等。

二、申報材料清單

1. 基礎(chǔ)身份與參保憑證

• 身份證/社?？?/strong>：原件及復(fù)印件，用于驗證參保身份。
• 參保證明：醫(yī)保電子憑證或近6個月繳費記錄。

2. 醫(yī)療診斷材料

• 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)院出具，明確病種屬于目錄范圍并蓋章。
• 病歷資料：與申報病種相關(guān)的完整住院病歷復(fù)印件（加蓋病案專用章），包括住院志、出院小結(jié)、關(guān)鍵檢查報告（如CT、病理結(jié)果）；慢性病無住院記錄的，需提供近6個月門診病歷及檢查單。

3. 特殊病種補(bǔ)充材料

三、辦理流程與注意事項

1. 申報渠道與時限

• 線上申請：通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳材料，1-3個工作日內(nèi)可查詢審核結(jié)果。
• 線下申請：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保科提交，當(dāng)場獲取回執(zhí)單。

2. 審核與待遇生效

• 專家評審：醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家集中評審，通過名單在社區(qū)公示5日，無異議后開通待遇。
• 有效期：審核通過后待遇有效期為2年，期滿前30日內(nèi)需重新申請。

3. 費用結(jié)算與管理

• 定點就醫(yī)：僅限定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支持“一站式”醫(yī)保結(jié)算，非定點機(jī)構(gòu)費用不予報銷。
• 違規(guī)處理：提供虛假材料將記入檔案并取消資格，中斷繳費或病情變化需主動報備。

鄂爾多斯特殊門診政策通過嚴(yán)格的病種認(rèn)定、材料審核和待遇管理，為慢性病及重大疾病患者提供門診費用報銷支持。參保人員需提前確認(rèn)病種目錄、備齊材料，并通過線上或線下渠道及時申請，以確保待遇連續(xù)享受。具體細(xì)則可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局（電話：0477-12393）。