2025 年 1 月 1 日起，喀什地區(qū)門診慢特病政策有多項(xiàng)調(diào)整變動(dòng)，部分政策此前已逐步推進(jìn)，2025 年持續(xù)深化落實(shí)。
2025 年 1 月 1 日起，喀什地區(qū)在原有 5 種門診慢特?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，新增 5 種門診慢特?。宰枞苑渭膊 ㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎）的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。自 2025 年 1 月 1 日起，喀什地區(qū)調(diào)整職工、城鄉(xiāng)居民無限額門診慢特病支付政策，起付標(biāo)準(zhǔn)按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線的 10% 執(zhí)行，支付比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。自 2025 年 8 月 8 日起，參保群眾將辦理門診特殊慢性病認(rèn)定所需相關(guān)材料提交至具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行受理，并進(jìn)行集中評(píng)審，通過后將符合資質(zhì)的參保群眾信息直接上傳新疆醫(yī)療保障信息平臺(tái)，參保群眾即可享受門診特殊慢性病待遇。從參保人員提交材料之日起 20 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定工作 。
一、門診慢特病政策調(diào)整背景與目的
為了推動(dòng)建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機(jī)制，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、門診特殊疾?。撮T診慢特?。┕芾恚粩嗵岣叽霰Ｕ纤胶突鹗褂眯?，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自治區(qū)對(duì)門診慢特病保障制度進(jìn)行調(diào)整規(guī)范，喀什地區(qū)相應(yīng)落實(shí)推進(jìn)一系列政策變動(dòng)。
二、門診慢特病認(rèn)定相關(guān)調(diào)整
1. 認(rèn)定權(quán)限與流程簡化
門診特殊慢性病認(rèn)定權(quán)限已下放至具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2025 年 8 月 8 日起，參保群眾提交相關(guān)材料到有資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院受理并集中評(píng)審，通過后直接上傳信息至新疆醫(yī)療保障信息平臺(tái)，20 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，參保群眾無需再往返醫(yī)院與醫(yī)保部門。
2. 認(rèn)定材料要求
參保人員應(yīng)按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)門診慢特病待遇申請(qǐng)資料，對(duì)提供門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不再要求提供住院病歷?？蓪⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就醫(yī)購藥記錄等作為門診慢特病待遇認(rèn)定材料，逐步減少書面證明材料。
3. 認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)
門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果在各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)。參保人員在疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，《病種目錄》內(nèi)的門診慢特病病種，其待遇認(rèn)定結(jié)果各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)，無需再次申請(qǐng)、認(rèn)定即可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。參保人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系的，門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果同樣互認(rèn)，并享受相應(yīng)待遇。自治區(qū)與兵團(tuán)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果也互認(rèn)。
三、門診慢特病保障范圍調(diào)整
1. 病種目錄調(diào)整
自治區(qū)制定全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)在目錄內(nèi)自行選擇確定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病病種。2025 年，喀什地區(qū)在門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種方面有調(diào)整，在原有 5 種基礎(chǔ)上新增 5 種可進(jìn)行跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的病種。
| 調(diào)整前可跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種 | 調(diào)整后新增可跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種 |
|---|---|
| 高血壓 | 慢性阻塞性肺疾病 |
| 糖尿病 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 慢性腎功能衰竭 | 冠心病 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病毒性肝炎 |
| 器官移植抗排異治療 | 強(qiáng)直性脊柱炎 |
2. 保障范圍明確
通過門診慢特病待遇認(rèn)定的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病保障范圍。納入保障范圍的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用必須與門診慢特病病種的臨床診療規(guī)范相符，不相符的費(fèi)用不得納入保障范圍。參保人員門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等保障范圍。
四、門診慢特病待遇調(diào)整
1. 支付政策調(diào)整
自 2025 年 1 月 1 日起，喀什地區(qū)統(tǒng)一調(diào)整職工、城鄉(xiāng)居民無限額門診慢特病支付政策。調(diào)整前職工、城鄉(xiāng)居民無限額的門診特殊慢性病按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例報(bào)銷；調(diào)整后起付標(biāo)準(zhǔn)按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線的 10% 執(zhí)行，支付比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行 。
2. 報(bào)銷比例與限額
職工醫(yī)保方面，有限額的門診特殊慢性病報(bào)銷比例為 90%；無限額的門診特殊慢性病按調(diào)整后的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行。居民醫(yī)保方面，有限額的門診特殊慢性病在支付限額內(nèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% 進(jìn)行報(bào)銷，年度最高支付限額為 2000 元；無限額的門診特殊慢性病、農(nóng)村貧困人口 37 種重特大疾病按調(diào)整后的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行。因特殊原因，未及時(shí)辦理無限額的門診特殊慢性病患者，從確診之日起享受無限額門診特殊慢性病政策。
2025 年，喀什地區(qū)門診慢特病在認(rèn)定、保障范圍、待遇支付等多方面進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。認(rèn)定權(quán)限下放、流程簡化、認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)方便了參保群眾辦理；保障范圍通過病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、明確費(fèi)用范圍，讓保障更精準(zhǔn)；待遇支付在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等方面的調(diào)整，使保障政策更加公平合理，進(jìn)一步減輕參保群眾門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。