身份證、社保卡、診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告
2025年青海果洛申請門特病需準(zhǔn)備的核心資料包括：《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、申請人有效身份證及復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)保卡）及復(fù)印件、近期（1年內(nèi)）與申請病種相關(guān)的住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章）、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等），代辦時(shí)需額外提供代辦人身份證及復(fù)印件。
一、基礎(chǔ)身份與申請表材料
身份與參保憑證
- 申請人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件（需包含個(gè)人信息頁及繳費(fèi)記錄頁）。
- 代辦時(shí)需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，無需額外委托書。
申請表填寫規(guī)范
- 獲取渠道：可通過果洛州醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載，或到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取。
- 填寫要求：需完整填寫個(gè)人信息（姓名、身份證號、聯(lián)系方式）、申請病種（需與診斷證明一致）、病史概述，本人或家屬簽字確認(rèn)，無需單位蓋章。
二、核心醫(yī)療診斷材料
病歷資料
- 住院病歷：近1年內(nèi)因申請病種住院的完整病歷復(fù)印件（需包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄，醫(yī)院病案室蓋章有效）。
- 門診病歷：近1年內(nèi)連續(xù)3次以上復(fù)診記錄（需醫(yī)生手寫簽名及醫(yī)院門診章，包含病情描述、用藥記錄）。
診斷證明與檢查報(bào)告
- 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)?？?strong>副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱、病情嚴(yán)重程度、治療建議，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章，有效期6個(gè)月。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告（按病種分類）：
| 病種類型 | 必備檢查項(xiàng)目 | 輔助檢查項(xiàng)目 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 非同日3次血壓測量記錄（≥140/90mmHg） | 心臟彩超、腎功能檢查 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% | 尿微量白蛋白、眼底檢查 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)） | CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、放化療記錄 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐≥707μmol/L或腎小球?yàn)V過率＜15ml/min | 尿常規(guī)、腎臟B超 |
三、其他注意事項(xiàng)
材料時(shí)效性
病歷、檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，過期需重新檢查；診斷證明開具日期距申請日不超過6個(gè)月。
材料規(guī)格要求
所有復(fù)印件需使用A4紙，身份證、社?？ㄐ枵疵鎻?fù)印在同一頁，檢查報(bào)告需完整復(fù)?。êt(yī)院名稱、檢查日期、醫(yī)生簽名及報(bào)告結(jié)論）。
特殊情況補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)患者需提供異地就醫(yī)備案表；
- 無住院病歷者需提供3次以上門診連續(xù)就診記錄（間隔不超過3個(gè)月）；
- 申請多種門特病時(shí)，需按病種分別準(zhǔn)備對應(yīng)病歷及檢查材料。
申請門特病資料的完整性和規(guī)范性是審核通過的關(guān)鍵，建議提前通過果洛州醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認(rèn)本地最新病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷、檢查報(bào)告等核心材料符合二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院要求，避免因材料不全或不符合標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致申請延誤。