46種，且需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
2025年在山西大同申請(qǐng)特殊病種（即門診慢特?。┐觯诵臈l件是申請(qǐng)人所患疾病必須屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病范圍之內(nèi)，并通過指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定并獲得資格認(rèn)定。自2025年4月1日起，大同市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一。對(duì)于異地定居人員，政策更為寬松，可在2025年底前辦理全部46種門診慢特病；而本地非異地定居人員，若申請(qǐng)除惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析、血友病之外的其他特殊病種，則需滿足特定條件或遵循逐步統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)。整個(gè)認(rèn)定流程正朝著網(wǎng)上申請(qǐng)、精簡(jiǎn)材料、縮短時(shí)限的方向優(yōu)化。
一、 病種范圍與分類
山西省將46種門診慢特病統(tǒng)一分為兩大類進(jìn)行管理，不同類別的病種在報(bào)銷比例和支付限額上存在顯著差異。
門診特殊疾病 此類病種通常病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高、診療過程復(fù)雜，其待遇參照住院標(biāo)準(zhǔn)管理。這意味著不單獨(dú)設(shè)立年度支付限額，而是合并計(jì)入居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的年度最高支付限額內(nèi)，報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)更輕。
門診慢性病 此類病種多為需要長期服藥或定期治療的慢性疾病，按具體病種設(shè)置年度支付限額。對(duì)于同時(shí)患有多個(gè)門診慢性病的參保人，支付限額通常在待遇水平最高的病種基礎(chǔ)上，增加其他病種限額的50% 。
病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 所有病種的認(rèn)定均依據(jù)全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的公平性和權(quán)威性。雖然具體46種病種的完整名單未在搜索結(jié)果中列出，但明確包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病等重大疾病。
表1：山西大同門診慢特病分類及待遇對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
門診特殊疾病
門診慢性病
包含病種舉例
惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析
高血壓、糖尿病等（具體以官方目錄為準(zhǔn)）
支付限額
不單獨(dú)設(shè)置，參照住院管理，計(jì)入年度最高支付限額
按病種設(shè)置年度限額
起付標(biāo)準(zhǔn)
通常參照住院起付線
居民醫(yī)保不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
與住院報(bào)銷比例掛鉤
居民醫(yī)保統(tǒng)一為70% ，職工醫(yī)保可能更高
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二、 申請(qǐng)對(duì)象與資格
申請(qǐng)資格與參保人的戶籍和居住狀態(tài)緊密相關(guān)，特別是對(duì)于異地就醫(yī)人員有特殊規(guī)定。
本地參保人員 大同市所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只要所患疾病在46種門診慢特病目錄內(nèi)，并通過醫(yī)學(xué)鑒定，均可申請(qǐng)相應(yīng)待遇。
異地定居人員 政策對(duì)異地定居人員給予了便利。在2025年12月31日前，異地定居的參?；颊呖梢陨暾?qǐng)辦理山西省統(tǒng)一的全部46種門診慢特病 。這意味著他們可以在居住地享受與在大同同等的慢特病報(bào)銷待遇，無需返回大同辦理。
非異地定居人員的限制 需要注意的是，對(duì)于非異地定居的本地參保人員，如果申請(qǐng)的特殊病種屬于惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析、血友病之外的其他病種，其辦理和待遇可能受到更嚴(yán)格的限制或正在逐步調(diào)整中 。
三、 認(rèn)定流程與所需材料
申請(qǐng)流程正朝著便捷化、數(shù)字化方向發(fā)展，旨在提高效率，方便群眾。
申請(qǐng)方式 2025年，大同市已支持網(wǎng)上申請(qǐng)認(rèn)定 。參保人可以通過官方指定的線上平臺(tái)提交申請(qǐng)，這大大簡(jiǎn)化了流程，減少了跑腿次數(shù)。
受理與辦結(jié)時(shí)限 醫(yī)保部門對(duì)辦理時(shí)效有明確要求，從受理到辦結(jié)一般不超過20個(gè)工作日。對(duì)于惡性腫瘤等診斷明確的病種，可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié) 。
所需材料與認(rèn)定機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)需向指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交材料，這些機(jī)構(gòu)通常是具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。所需材料通常包括有效身份證件、醫(yī)保憑證以及能證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整病歷資料、檢查報(bào)告等 。具體材料清單建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上平臺(tái)查詢。
表2：申請(qǐng)資格與辦理便利性對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
異地定居人員
非異地定居人員
可辦理病種范圍
全部46種門診慢特病 (至2025年底)
主要限惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析、血友病等
異地備案要求
省內(nèi)就醫(yī)無需異地備案
省內(nèi)就醫(yī)無需異地備案
費(fèi)用結(jié)算方式
在開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算
在開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算
申請(qǐng)便利性
可通過線上或委托等方式申請(qǐng)
可通過線上平臺(tái)申請(qǐng)
2025年在山西大同申請(qǐng)特殊病種待遇，關(guān)鍵在于疾病是否屬于全省統(tǒng)一的46種門診慢特病范疇并成功通過醫(yī)學(xué)認(rèn)定。政策在病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)一，提升了公平性。針對(duì)異地定居人員有階段性放寬政策，而本地人員則需關(guān)注具體病種的辦理范圍。待遇上，門診特殊疾病和門診慢性病實(shí)行分類管理，報(bào)銷水平不同。隨著網(wǎng)上申請(qǐng)和直接結(jié)算的推廣，參保人的申請(qǐng)和就醫(yī)體驗(yàn)將更加便捷高效。