身份證/社?？?、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、近1年內(nèi)病歷資料及檢查報(bào)告
2025年廣西防城港辦理特殊門(mén)診需準(zhǔn)備的核心資料包括：身份證明材料（身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件）、申請(qǐng)表（《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》）、醫(yī)療證明材料（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)、近1年內(nèi)完整病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告），部分情形需額外提供代辦材料或異地就醫(yī)備案證明。
一、基礎(chǔ)材料清單
1. 身份證明材料
- 本人辦理：有效身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。
- 委托代辦：需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件、授權(quán)委托書(shū)。
2. 核心申請(qǐng)表
《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可通過(guò)廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）下載，或到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽字確認(rèn)。
3. 醫(yī)療診斷證明材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 診斷證明書(shū) | 由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，明確診斷疾病名稱（需與申請(qǐng)病種一致），加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)） 或門(mén)診病歷原件，住院病歷需醫(yī)院蓋章。 |
| 檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告，如糖尿病需提供糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖檢測(cè)結(jié)果；惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI等），報(bào)告需醫(yī)院蓋章。 |
二、特殊情形補(bǔ)充材料
1. 耐藥性結(jié)核病病種
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師出具繼續(xù)治療意見(jiàn)）。
- 最近的病歷資料和疾病證明復(fù)印件（年審以兩年為一周期，需在到期前申請(qǐng)）。
2. 跨省轉(zhuǎn)診接續(xù)
- 轉(zhuǎn)往的跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的繼續(xù)治療意見(jiàn)（含治療周期描述）及病歷資料原件（復(fù)制病歷需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)章）。
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件（委托代辦需額外提供授權(quán)委托書(shū)及代辦人身份證）。
3. 特殊藥品資格待遇備案
《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用申請(qǐng)表》（需經(jīng)治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)）。
三、材料提交與辦理方式
1. 辦理渠道
- 窗口辦理：直接到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)材料。
- 醫(yī)院辦理：將材料提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?，由醫(yī)?？粕蟼魃暾?qǐng)。
- 網(wǎng)上辦理：通過(guò)廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西醫(yī)保APP或微信公眾號(hào)在線申報(bào)。
2. 注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告、病歷資料需為近1年內(nèi)出具，確保反映當(dāng)前病情。
- 蓋章要求：所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，住院病歷、檢查報(bào)告等需加蓋醫(yī)院公章。
- 自動(dòng)年審：37種門(mén)診特殊慢性病（不含耐藥性結(jié)核?。?shí)行系統(tǒng)自動(dòng)年審，無(wú)需手動(dòng)提交材料，如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在2025年1月1日后申請(qǐng)。
辦理特殊門(mén)診前，建議通過(guò)防城港市醫(yī)保中心咨詢電話（0770-2831806）或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科確認(rèn)最新材料要求，確保一次性提交齊全，避免因資料缺失影響待遇享受。