1-3年
門診特定病種是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，茂名市目前已將門特目錄范圍擴(kuò)大至63種，參保人員罹患門特范圍內(nèi)的疾病，可按規(guī)定申請享受醫(yī)保待遇，門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
一、申報(bào)基本條件
參保資格 參保人員必須參加茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），并正常繳費(fèi)。參保狀態(tài)是享受門特待遇的前提條件，欠費(fèi)期間將無法享受相關(guān)待遇。
疾病診斷 參保人員所患疾病必須屬于茂名市門特病種目錄范圍內(nèi)的疾病，且疾病診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確。門特病種分為一類門特和二類門特，一類門特主要包括精神疾病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等重特大疾病，二類門種主要包括高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病。
診斷證明 參保人員需提供完整病歷資料，包括出院記錄、化驗(yàn)單、疾病相關(guān)檢查報(bào)告單等，這些資料應(yīng)能證明患者確實(shí)患有門特所涵蓋的病種。需要具備相應(yīng)門特診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。
二、申報(bào)流程與材料
申報(bào)渠道 參保人員罹患門特范圍的疾病，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門特診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門特待遇認(rèn)定和續(xù)期。茂名市已實(shí)現(xiàn)門特資格申請"零跑腿"，參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請通過后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳認(rèn)定信息至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案即可。
申報(bào)渠道適用情況辦理時(shí)限備注本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參保人在本地就醫(yī)
不超過3個(gè)工作日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接上傳備案信息
微信小程序"粵醫(yī)保"
參保人在異地就醫(yī)
3個(gè)工作日內(nèi)
需填寫完整申請表
廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)
參保人在異地就醫(yī)
審核通過后郵寄資料
需在線提交申請
本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口
參保人在異地就醫(yī)
現(xiàn)場辦理
需攜帶完整資料
申報(bào)材料 參保人員申請門特待遇認(rèn)定需準(zhǔn)備以下材料：
- 身份證明：患者的身份證或醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件
- 病歷資料：包括出院記錄、化驗(yàn)單、疾病相關(guān)檢查報(bào)告單等
- 診斷證明：具備相應(yīng)門特診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明
- 申請表：已簽字并蓋章的《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》
委托辦理業(yè)務(wù)的，還應(yīng)提供委托人及代理人身份證件原件及委托人授權(quán)委托書。
認(rèn)定流程 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以診斷和待遇認(rèn)定，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，時(shí)限不得超過3個(gè)工作日。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員，并按參保人員要求提供備案后的門特認(rèn)定資料。
既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等，結(jié)合實(shí)際病情，按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以診斷和待遇認(rèn)定。
三、待遇享受與管理
待遇標(biāo)準(zhǔn) 門特不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員因門特在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥的，按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。茂名市參保人員門特異地就醫(yī)須辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，參照住院異地就醫(yī)備案手續(xù)辦理。
參保類型支付比例年度最高支付限額多病種疊加職工醫(yī)保
按住院支付比例
根據(jù)病種設(shè)定
增加2400元/年
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
按住院支付比例
根據(jù)病種設(shè)定
增加1200元/年
參保人員如同時(shí)患兩個(gè)或兩個(gè)以上門特且均在待遇有效期內(nèi)的，取年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)較高的病種確定其年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)并分別增加。但白內(nèi)障(門診手術(shù))、泌尿系結(jié)石(門診體外碎石)以及不設(shè)年度最高支付限額的門特病種除外。
待遇有效期 門特待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將參保人員門特認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動終止。參保人員應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門特待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)或在前一有效期終止后30日內(nèi)(含30日)申請辦理續(xù)期。
有效期管理時(shí)間要求處理方式備注首次認(rèn)定
備案之日起
按自然日計(jì)算
到期自動終止
正常續(xù)期
有效期滿前30日內(nèi)
申請辦理續(xù)期
續(xù)期自前一有效期滿后次日起
補(bǔ)辦續(xù)期
有效期終止后30日內(nèi)
補(bǔ)辦續(xù)期手續(xù)
可繼續(xù)享受待遇
就醫(yī)管理 參保人員已辦理門特待遇認(rèn)定的，應(yīng)按規(guī)定選定符合條件的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人相應(yīng)門特就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不變更。參保人員未辦理選點(diǎn)手續(xù)或辦理選點(diǎn)手續(xù)前發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特服務(wù)范圍變動等情形需要變更門特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可通過線上渠道或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理門特定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院選定和變更手續(xù)。
藥品保障 茂名市實(shí)行藥品"雙通道"管理機(jī)制，通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付。參保人員憑選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，實(shí)行直接結(jié)算。
藥品保障類型保障渠道支付比例處方管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
按住院支付比例
普通處方
零售藥店配藥
"雙通道"定點(diǎn)零售藥店
按住院支付比例
外配處方
長處方用藥
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
按住院支付比例
最長不超過12周
茂名市門特政策通過擴(kuò)大病種范圍、簡化申報(bào)流程、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)藥品保障等多項(xiàng)措施，切實(shí)減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為參保人員提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。