需參加云南紅河州城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，確診17種特殊病或25種慢性病之一，且符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
2025年云南紅河申請(qǐng)特殊門(mén)診需滿足三項(xiàng)核心條件：一是參保狀態(tài)正常，即已參加當(dāng)?shù)?strong>城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)；二是病種符合范圍，需確診為醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊病（17種）或慢性病（25種）；三是病情達(dá)標(biāo)，提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，且結(jié)果符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
一、參保與身份條件
參保類(lèi)型
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員等按規(guī)定參保并繳費(fèi)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：戶籍或居住證在紅河州的居民，按年度參保繳費(fèi)。
繳費(fèi)要求
申請(qǐng)時(shí)需處于正常參保狀態(tài)，斷繳或暫停繳費(fèi)期間無(wú)法享受待遇。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
特殊?。?7種）
病種分類(lèi) 具體疾病名稱 診斷依據(jù)要求 惡性腫瘤類(lèi) 惡性腫瘤門(mén)診放化療、靶向治療 病理報(bào)告、CT/MRI等影像學(xué)診斷 器官移植類(lèi) 器官移植術(shù)后抗排異治療 手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥證明 免疫與血液類(lèi) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病 自身抗體檢測(cè)、骨髓穿刺報(bào)告、基因檢測(cè) 神經(jīng)與精神類(lèi) 帕金森病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神?。ň穹至寻Y等6種） 腦電圖、神經(jīng)電生理檢查、精神科量表評(píng)估 兒童專(zhuān)項(xiàng)類(lèi) 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病 生長(zhǎng)激素水平檢測(cè)、發(fā)育評(píng)估報(bào)告 感染與康復(fù)類(lèi) 耐藥肺結(jié)核、艾滋病抗病毒門(mén)診治療、新型冠狀病毒感染康復(fù)門(mén)診治療 痰培養(yǎng)、病毒載量檢測(cè)、出院小結(jié) 慢性?。?5種）
病種分類(lèi) 代表性疾病 關(guān)鍵指標(biāo)要求 心腦血管疾病 冠心病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ-Ⅲ級(jí)）、腦血管意外后遺癥 冠脈造影、血壓監(jiān)測(cè)（≥160/100mmHg）、CT顯示腦梗死灶 代謝性疾病 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退 糖化血紅蛋白（≥7.0%）、甲狀腺功能指標(biāo)異常 風(fēng)濕免疫類(lèi) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、骶髂關(guān)節(jié)CT提示炎癥 呼吸與消化類(lèi) 慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肝硬化 肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%）、肝功能Child-Pugh分級(jí)
三、材料與辦理流程
必備材料
- 基礎(chǔ)身份材料：身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明材料：
- 診斷證明書(shū)：二級(jí)及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上開(kāi)具，注明病種名稱并蓋章。
- 病歷資料：近1年內(nèi)住院病歷（出院小結(jié)）或3次以上門(mén)診復(fù)診記錄。
- 檢查報(bào)告：符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告（如糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%）。
辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛏蟼鞑牧?，填寫(xiě)《門(mén)慢門(mén)特登記申請(qǐng)表》，5-10個(gè)工作日審核。
- 線下申請(qǐng)：
- 到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦（特殊?。┗?strong>二級(jí)醫(yī)院（慢性?。╊I(lǐng)取表格并提交材料。
- 醫(yī)院初審后報(bào)醫(yī)保局評(píng)審，通過(guò)后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》。
四、定點(diǎn)就醫(yī)與待遇生效
定點(diǎn)選擇
需選定1-3家紅河州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家三級(jí)醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），待遇期內(nèi)變更次數(shù)有限制。
生效時(shí)間
評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，從申請(qǐng)次月起享受待遇，年度報(bào)銷(xiāo)限額按病種設(shè)定（如惡性腫瘤最高8萬(wàn)元）。
符合條件的參?；颊呖赏ㄟ^(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，建議優(yōu)先通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤徊牧弦钥s短辦理時(shí)間。申請(qǐng)前需確認(rèn)病種對(duì)應(yīng)的檢查指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，并確保病歷、診斷證明等材料完整有效，避免因資料不全延誤審批。