需經(jīng)認(rèn)定符合條件，自認(rèn)定之日起享受待遇
在2025年，廣西來賓市的參保人員若需享受特殊門診待遇，必須首先經(jīng)過門診特殊慢性病的資格認(rèn)定。只有經(jīng)認(rèn)定符合保障條件的參保人，才能自認(rèn)定之日起按規(guī)定享受相應(yīng)病種的門診特殊慢性病醫(yī)療保障待遇 。這一政策遵循《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
一、 門診特殊慢性病資格認(rèn)定條件
病種范圍：申請(qǐng)資格認(rèn)定的疾病必須屬于廣西壯族自治區(qū)規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍。該范圍涵蓋多種常見慢性疾病，例如冠心病、高血壓（高危組、非高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期等，共計(jì)38種 。申請(qǐng)人所患疾病需在此目錄內(nèi)。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：申請(qǐng)人必須提供能夠證明其患有上述慢性病的醫(yī)學(xué)證據(jù)。這通常包括近兩年內(nèi)的相關(guān)病史資料，如門診病歷、出入院記錄、疾病證明書以及必要的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，用以證明病情的持續(xù)性和嚴(yán)重性 。
參保狀態(tài)：申請(qǐng)人必須是參加廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者 。
二、 申報(bào)與認(rèn)定流程
申報(bào)途徑：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)：參保人員可在其就診的、具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申報(bào)材料，由該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保科通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行申報(bào) 。部分符合條件的病種可能實(shí)現(xiàn)“即申即辦”，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定并即時(shí)獲得待遇資格 。
- 醫(yī)保經(jīng)辦窗口申報(bào)：對(duì)于在異地就醫(yī)或選擇其他方式的參保人，可前往各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提交申請(qǐng)材料 。
所需材料：
- 填寫完整的《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》。
- 申請(qǐng)人近兩年的病史資料（含門診病歷、出入院記錄、疾病證明書等）。
- 申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或居民身份證原件及復(fù)印件。
認(rèn)定與待遇生效：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將對(duì)提交的材料進(jìn)行審核和醫(yī)學(xué)評(píng)估。經(jīng)認(rèn)定符合門診特殊慢性病待遇保障條件的，自認(rèn)定之日起，參保人即可享受相應(yīng)病種的門診特殊慢性病保障待遇 。
三、 待遇享受與管理
待遇內(nèi)容：經(jīng)認(rèn)定后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的門診特殊慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷，通常不設(shè)或設(shè)有較低的起付線，年度支付有相應(yīng)限額 。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)目
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
報(bào)銷比例
按病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，通常在60%-80%之間
按病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，通常在70%-90%之間
年度支付限額
按病種設(shè)定，例如高血壓、糖尿病等常見病種有特定封頂線
按病種設(shè)定，通常高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的限額
起付線
部分病種可能不設(shè)起付線或起付線較低
部分病種可能不設(shè)起付線或起付線較低
藥品目錄
執(zhí)行《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病藥品目錄》
執(zhí)行《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病藥品目錄》
就醫(yī)管理：參保人員在享受待遇期間，就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其合規(guī)費(fèi)用方可按門診特殊慢性病待遇進(jìn)行結(jié)算 。
2025年在廣西來賓市申領(lǐng)特殊門診待遇的核心在于完成門診特殊慢性病的資格認(rèn)定。參保人員需確認(rèn)所患疾病在規(guī)定的38種門診特殊慢性病范圍內(nèi)，并提供近兩年的完整病史資料，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)。一旦經(jīng)審核認(rèn)定符合條件，即可從認(rèn)定之日起享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，具體的報(bào)銷比例、年度支付限額等標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)其參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類型而有所不同，均需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)方可享受。