20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，49種病種納入保障范圍，70%報(bào)銷比例。
2025年山西長(zhǎng)治門診慢特病申請(qǐng)條件主要包括參保資格、病種范圍、醫(yī)學(xué)證明和申請(qǐng)流程四個(gè)方面，符合條件的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，享受不設(shè)起付線、最高70%報(bào)銷比例的醫(yī)保待遇。
一、參保資格條件
參保類型：申請(qǐng)者必須是長(zhǎng)治市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。
參保時(shí)限：需連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿一定期限，職工醫(yī)保一般要求連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，居民醫(yī)保需在當(dāng)年度正常繳費(fèi)。
異地安置：已辦理異地就醫(yī)備案的人員，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地門診慢特病待遇。
二、病種范圍及分類
門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等11種病種，待遇參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額。
門診慢性病：包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全、高血壓3級(jí)（極高危）等38種病種，按病種設(shè)置年度支付限額。
互斥病種規(guī)定：部分病種不可同時(shí)享受待遇，如尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析等。
病種分類 | 病種數(shù)量 | 年度限額 | 報(bào)銷比例 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 11種 | 無(wú)限額（按年度最高支付限額） | 70% | 當(dāng)月享受 |
門診慢性病 | 38種 | 按病種設(shè)置限額 | 70% | 次月享受 |
三、醫(yī)學(xué)證明要求
診斷證明：需提供二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明，重性精神疾病可放寬至一級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。
病歷資料：
- 有住院病史者：提供住院病歷復(fù)印件；
- 無(wú)住院病史者：提供12個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
檢查報(bào)告：根據(jù)不同病種要求，提供相應(yīng)的化驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)檢查、病理報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。
材料類型 | 具體要求 | 有效期限 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
診斷證明 | 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 | 一般為12個(gè)月內(nèi) | 重性精神疾病可放寬至一級(jí)專科 |
住院病歷 | 完整住院病歷復(fù)印件 | 無(wú)明確期限 | 優(yōu)先提供近期住院病歷 |
檢查報(bào)告 | 與申請(qǐng)病種相關(guān)檢查 | 一般為12個(gè)月內(nèi) | 包括化驗(yàn)、影像、病理等 |
四、申請(qǐng)流程與渠道
線上申請(qǐng)：
- 關(guān)注"山西醫(yī)保"微信公眾號(hào)，進(jìn)入"服務(wù)大廳"；
- 點(diǎn)擊"我要辦"，選擇"慢性病申報(bào)"；
- 填寫個(gè)人信息、選擇病種和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
- 上傳病歷資料（單張照片小于5MB）；
- 電子簽名提交，等待專家評(píng)審。
線下申請(qǐng)：
- 本地門診慢特?。旱?strong>定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)"一站式"辦理；
- 異地門診慢特?。旱?strong>參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理；
- 填寫《長(zhǎng)治市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，提交相關(guān)材料。
審核流程：
- 初審：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口負(fù)責(zé)；
- 鑒定：一類病種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？浦苯愉浫?，二類病種需專家鑒定；
- 辦結(jié)：不超過(guò)20個(gè)工作日，一類病種當(dāng)月享受待遇，二類病種次月享受。
申請(qǐng)渠道 | 辦理地點(diǎn) | 所需時(shí)間 | 適合人群 |
|---|---|---|---|
線上申請(qǐng) | 山西醫(yī)保微信公眾號(hào) | 3-5個(gè)工作日初審 | 熟悉手機(jī)操作的參保人 |
本地線下 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 本地居住的參保人 |
異地線下 | 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 異地居住的參保人 |
長(zhǎng)治市門診慢特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例，有效減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員只需滿足基本條件、提供完整醫(yī)學(xué)證明，通過(guò)便捷的申請(qǐng)渠道即可享受醫(yī)保待遇，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的普惠性和可及性。