1-3年為漳州市基本醫(yī)保門診特殊病種（門特病種）的申報(bào)周期核心依據(jù)，漳州市2025年門特病申報(bào)條件圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、患者就診管理、待遇政策優(yōu)化三大維度展開，確保醫(yī)療資源合理配置與患者權(quán)益保障。
一、申報(bào)主體條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
- 定點(diǎn)資格：需為婦幼保健院或設(shè)有住院床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有門特病種定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上保留資質(zhì)。
- 服務(wù)范圍統(tǒng)一：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門特病種協(xié)議簽約范圍需一致（不含居民醫(yī)保單列病種）。
- 確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師資質(zhì)，覆蓋職工醫(yī)保29個(gè)、居民醫(yī)保34個(gè)門特病種類型。
申請流程與限制
- 即時(shí)受理：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可隨時(shí)提交申請，醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門核查信息，10個(gè)工作日內(nèi)完成聯(lián)審。
- 動(dòng)態(tài)管理：對不符合條件的機(jī)構(gòu)取消資質(zhì)，新增機(jī)構(gòu)需通過資質(zhì)審核后納入定點(diǎn)名單。
二、患者就診管理規(guī)范
就診自由與結(jié)算方式
- 不限定醫(yī)院數(shù)量：患者可自由選擇市內(nèi)或市外已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門特病種定點(diǎn)醫(yī)院，不受數(shù)量限制。
- 異地結(jié)算支持：在未即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，可憑票據(jù)向參保地醫(yī)保部門申請手工報(bào)銷。
確認(rèn)與備案流程
- 醫(yī)院確認(rèn)要求：就診醫(yī)院需按病種目錄明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師資質(zhì)需符合醫(yī)保規(guī)定。
- 備案簡化：通過線上或線下渠道辦理門特病種備案，無需額外提交紙質(zhì)材料。
三、待遇政策調(diào)整
起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算優(yōu)化
原規(guī)則 新規(guī)則 年度內(nèi)按最高級別醫(yī)院計(jì)算 按就診醫(yī)院級別逐次補(bǔ)足起付線 支付比例提升
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：市內(nèi)一級（含未定級）醫(yī)院支付比例由75%提升至80%，二級醫(yī)院維持75%，三級醫(yī)院65%。
- 職工醫(yī)保：按醫(yī)院等級差異化支付，三級醫(yī)院支付比例不低于85%。
特殊病種納入
自動(dòng)納入范圍：公立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接列為“新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療”門特病種定點(diǎn)單位。
漳州市2025年門特病申報(bào)條件以患者便利性與政策公平性為核心，通過放開就診限制、統(tǒng)一服務(wù)范圍、優(yōu)化報(bào)銷流程，提升醫(yī)療資源利用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需滿足資質(zhì)要求并接受動(dòng)態(tài)監(jiān)管，而患者則享有更靈活的就醫(yī)選擇與更高的待遇保障，標(biāo)志著醫(yī)保管理向精細(xì)化、人性化方向進(jìn)一步深化。