參保滿1年、正常繳費(fèi)且在待遇有效期內(nèi)
辦理特殊病種需滿足基本條件：參加齊齊哈爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且參保滿1年、正常繳費(fèi)、處于待遇有效期內(nèi)的參保人員，同時所患疾病屬于醫(yī)保規(guī)定的特殊病種范圍，并符合相應(yīng)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、申報條件
參保資格
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（含靈活就業(yè)人員）
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
- 參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)記錄
- 待遇期內(nèi)，不在等待期
疾病要求
- 所患疾病屬于醫(yī)保規(guī)定的特殊病種范圍
- 疾病診斷明確，符合醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需要長期門診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高
材料準(zhǔn)備
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社會保障卡原件及復(fù)印件
- 與申報病種相關(guān)的近期住院病歷復(fù)印件
- 相關(guān)輔助檢查資料（影像學(xué)資料及檢查檢驗(yàn)報告單等）
- 門診特殊疾病認(rèn)定申請表（醫(yī)院提供）
二、特殊病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種范圍
- 腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙）
- 糖尿病合并癥
- 肝硬化失代償期
- 各種惡性腫瘤
- 脫髓鞘病
- 帕金森氏病
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 尿毒癥
- 大血管支架植入術(shù)后（一年內(nèi)實(shí)施手術(shù)的）
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）
- 原發(fā)性血小板增多癥
- 真性紅細(xì)胞增多癥
- 骨髓纖維化
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 心臟瓣膜置換術(shù)后（機(jī)械瓣膜）
- 精神系統(tǒng)疾病（精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、癲癇性精神障礙、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥）
- 白塞病
- 大血管搭橋術(shù)后（一年內(nèi)實(shí)施手術(shù)的）
- 高血壓（Ⅲ級以上）
- 風(fēng)濕性心臟病（心功能不全3級以上）
- 冠心病（心功能不全3級以上）
- 房顫
- 慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）非透析
- 活動性結(jié)核病
- 肺源性心臟病（慢性心力衰竭）
- 慢性阻塞性肺疾病
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種范圍
- 兒童白血病（14周歲以下）
- 各種惡性腫瘤
- 大血管搭橋術(shù)后（一年內(nèi)實(shí)施手術(shù)的）
- 大血管支架植入術(shù)后（一年內(nèi)實(shí)施手術(shù)的）
- 糖尿病合并癥
- 肝硬化失代償期
- 腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 尿毒癥
- 嚴(yán)重精神障礙疾病（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)育精神障礙）
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）
- 帕金森氏病
- 精神系統(tǒng)疾病（精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、癲癇性精神障礙、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥）
- 再生障礙性貧血
- 高血壓（Ⅲ級以上）
- 風(fēng)濕性心臟病（心功能不全3級以上）
- 冠心病（心功能不全3級以上）
- 房顫
- 慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）非透析
- 活動性結(jié)核病
- 肺源性心臟病（慢性心力衰竭）
- 慢性阻塞性肺疾病
特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比
病種類別 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 所需檢查材料 | 認(rèn)定時效 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理學(xué)診斷明確 | 病理報告、影像學(xué)資料、手術(shù)記錄 | 隨時可申報 |
尿毒癥 | 腎功能檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn) | 腎功能檢查報告、透析記錄 | 隨時可申報 |
大血管支架/搭橋術(shù)后 | 手術(shù)一年內(nèi) | 手術(shù)記錄、出院小結(jié) | 術(shù)后一年內(nèi)可申報 |
兒童白血病 | 14周歲以下，病理學(xué)診斷明確 | 病理報告、骨穿報告 | 隨時可申報 |
糖尿病合并癥 | 空腹血糖≥7.0mmol/L，伴有并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥檢查報告 | 按規(guī)定時間集中申報 |
高血壓（Ⅲ級以上） | 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg | 血壓監(jiān)測記錄、心臟超聲等 | 按規(guī)定時間集中申報 |
精神系統(tǒng)疾病 | 符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn) | 精神科?？圃\斷證明、病史記錄 | 按規(guī)定時間集中申報 |
三、申報流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
申報流程
- 申請：參保人員或委托家人，持相關(guān)材料向本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍的三級醫(yī)院或者有資格的縣級公立醫(yī)院提出申請
- 認(rèn)定：醫(yī)院組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，確定是否符合特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 備案：認(rèn)定通過后，在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行備案登記
- 待遇享受：自認(rèn)定通過后的次月5日起開始享受特殊病種醫(yī)保待遇
待遇標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 年度限額 | 起付線 | 結(jié)算周期 |
|---|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 80% | 5000元 | 無起付線 | 按季度結(jié)算，不累計、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn) |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 1600元 | 無起付線 | 按季度結(jié)算，不累計、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn) |
門診特殊治療<br>（惡性腫瘤放化療、<br>尿毒癥透析、<br>器官移植抗排異治療） | 90% | 按實(shí)際治療費(fèi)用 | 無起付線 | 按月結(jié)算，不累計、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn) |
- 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)就醫(yī)：參保人員需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種治療機(jī)構(gòu)
- 結(jié)算方式：持社會保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，屬于個人自費(fèi)部分可使用醫(yī)保個人賬戶支付或現(xiàn)金支付
- 轉(zhuǎn)診規(guī)定：如需轉(zhuǎn)診治療，需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)
四、注意事項(xiàng)
申報時間
- 特殊病種（惡性腫瘤、尿毒癥、大血管支架/搭橋術(shù)后、兒童白血病）：隨時申報
- 其他病種：按規(guī)定時間進(jìn)行集中申報（上半年和下半年各一次）
復(fù)檢規(guī)定
- 既往鑒定合格的慢性病病種不需要復(fù)檢，可繼續(xù)享受慢性病門診待遇
- 新增病種需要重新進(jìn)行認(rèn)定
中斷治療規(guī)定
初次辦理的病種，通過認(rèn)定后超過6個月未進(jìn)行門特治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個月以上的，均應(yīng)按規(guī)定重新申請門特認(rèn)定
住院期間規(guī)定
- 住院期間不能申請門特認(rèn)定
- 住院期間發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，按住院政策報銷
異地就醫(yī)
- 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員辦理登記備案后，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊病種待遇
- 臨時外出就醫(yī)人員，特殊病種待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在參保地報銷政策基礎(chǔ)上降低20%
辦理特殊病種是減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑，符合條件的參保人員應(yīng)及時準(zhǔn)備相關(guān)材料，按照規(guī)定流程申請，確保能夠及時享受醫(yī)保待遇，減輕疾病治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。