需滿足慢性病診斷標準、提供連續(xù)治療記錄、通過醫(yī)保部門審核
2025年甘肅張掖市門診特殊病種申請需符合參保狀態(tài)正常、病種納入省級目錄、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、連續(xù)治療記錄等核心條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。

（一）申請主體資格

1. 參保人員類型：張掖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費狀態(tài)。

2. 申請方式：由本人或法定監(jiān)護人提出申請，也可通過用人單位或醫(yī)保服務(wù)代辦點提交材料。

（二）病種范圍與診斷標準

1. 省級目錄覆蓋病種：包括惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等30余類，需符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》規(guī)定。

2. 診斷要求：須由二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，包含明確的病理報告、影像學檢查結(jié)果及連續(xù)6個月以上的治療記錄。

（三）申請材料清單

（四）審核流程與時間

1. 提交申請：向參保地醫(yī)保部門或指定醫(yī)療機構(gòu)提交材料，每年3月、6月、9月集中受理。

2. 初審與專家評審：醫(yī)保部門在15個工作日內(nèi)完成材料初審，組織臨床專家進行病種合規(guī)性評估。

3. 公示與結(jié)果通知：審核通過名單公示5個工作日，無異議后發(fā)放《門診特殊病種認定卡》，同步告知報銷比例及年度限額。

（五）待遇與有效期

1. 醫(yī)保報銷比例：職工醫(yī)保70%-90%，居民醫(yī)保60%-80%，不同病種對應(yīng)不同比例。

2. 年度支付限額：按病種設(shè)定3萬-10萬元不等，未使用的限額不跨年度累計。

3. 有效期管理：認定后有效期3年，期滿需重新申請；期間病情變化可申請病種調(diào)整。

申請者需確保材料真實完整，虛假申報將取消資格并追責。政策可能根據(jù)年度調(diào)整，建議通過張掖市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線獲取最新信息。