參保人員須為咸寧市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常繳費(fèi)人員，且罹患政策規(guī)定范圍內(nèi)的37種門診慢特病之一。
申請(qǐng)門診特殊病種需滿足正常參保、罹患規(guī)定病種、提供近三年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷資料，經(jīng)專家評(píng)審認(rèn)定。待遇自審批通過當(dāng)月起享受，部分病種需定期復(fù)審。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份要求
申請(qǐng)人須為咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保繳費(fèi)人員。
病種范圍
門診特殊病種共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。特殊疾病病種如惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等；慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病等。具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：
序號(hào) | 病種類別 | 病種名稱（細(xì)分） | 職工醫(yī)保年度最高限額（元） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
1 | 特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 5年 |
2 | 特殊疾病 | 慢性腎功能衰竭透析 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 不復(fù)審 |
3 | 特殊疾病 | 器官移植抗排異治療 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 不復(fù)審 |
4 | 慢性病 | 糖尿病 | 3150 | 1900 | 5年 |
5 | 慢性病 | 高血壓 | 3150 | 1300 | 不復(fù)審 |
6 | 慢性病 | 冠心病 | 3000 | 1500 | 不復(fù)審 |
7 | 慢性病 | 腦血管病后遺癥 | 3000 | 1200 | 2年 |
... | ... | ...（其余病種略） | ... | ... | ... |
- 申請(qǐng)材料
- 《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格申請(qǐng)表》
- 近三年內(nèi)二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診病歷資料（含病案首頁、出院記錄、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，并經(jīng)醫(yī)院病案室審核蓋章）
- 身份證或醫(yī)?？◤?fù)印件
二、申請(qǐng)流程與認(rèn)定
申請(qǐng)渠道
- 線上渠道：“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、“鄂匯辦APP”等，全流程網(wǎng)辦。
- 線下渠道：各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口，可幫辦代辦。
線上申請(qǐng)步驟
進(jìn)入“湖北醫(yī)療保障”小程序→“在線辦理”→“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”→選擇“為自己辦理”或“為他人辦理”→填寫信息→選擇病種→拍照上傳資料→提交。
認(rèn)定與辦結(jié)
- 由咸寧市門診慢特病鑒定醫(yī)院組織專家評(píng)審，10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 待遇享受起始時(shí)間為評(píng)審?fù)ㄟ^之日。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
待遇標(biāo)準(zhǔn)
不同病種設(shè)定年度最高支付限額，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不同。特殊疾病多為統(tǒng)籌基金最高支付限額，慢性病按病種設(shè)定限額（詳見上表）。
支付范圍
醫(yī)保目錄內(nèi)甲乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等，丙類（自費(fèi)）及非相關(guān)病種費(fèi)用不納入支付范圍。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：部分病種（如惡性腫瘤、透析、器官移植等）需備案，其余門診慢性病省內(nèi)直接結(jié)算無需備案。
- 跨省異地：需備案，目前僅高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異5種病種可跨省直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷。
四、復(fù)審與資格管理
復(fù)審規(guī)定
- 部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期結(jié)束前6個(gè)月內(nèi)需申請(qǐng)。復(fù)審資料原則上需提供近一年內(nèi)病歷或檢查資料。
- 未按時(shí)復(fù)審者，期滿后停止享受待遇。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移
- 市內(nèi)轉(zhuǎn)移及省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移（2023年7月1日后認(rèn)定資格）待遇互認(rèn)。
- 省外轉(zhuǎn)移需重新申報(bào)。
咨詢電話
- 咸寧市市本級(jí)：0715-8182835
- 咸安區(qū)：0715-8339438
- 嘉魚縣：0715-6366309
- 赤壁市：0715-5332602
- 通城縣：0715-4335138
- 崇陽縣：0715-3338881
- 通山縣：0715-2882833
門診特殊病種政策為罹患特定慢性、重大疾病參保人員提供重要保障，通過規(guī)范申請(qǐng)、專家評(píng)審、待遇支付與復(fù)審管理，確保醫(yī)?；鸷侠砀咝褂茫袑?shí)減輕患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。