38個(gè)病種可申請(qǐng)，報(bào)銷比例最高達(dá)95%，起付線全面取消
2025年四川遂寧門診特殊疾病（門特?。┱咭圆》N覆蓋廣、報(bào)銷比例高、申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化為核心，旨在減輕慢性病及重癥患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人員可享受門診治療費(fèi)用直接報(bào)銷、年度限額共享住院額度等福利，具體政策要點(diǎn)如下：
一、病種范圍與分類
覆蓋病種
2025年遂寧門特病目錄擴(kuò)展至38個(gè)病種，分為兩類：- 慢性病（26類）：包括高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 重癥病（12類）：涵蓋惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療、嚴(yán)重精神障礙等。
（新增病種：銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、重度抑郁癥）
病種對(duì)比表
類別 代表病種 年度限額 報(bào)銷比例 慢性病 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 5000-15000元 70%-85% 重癥病 惡性腫瘤門診放化療 與住院共享限額 80%-95%
二、申請(qǐng)條件與資格
基本資格
- 參保狀態(tài)：遂寧市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保人員。
- 病情要求：經(jīng)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合《四川省門診慢特病病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
- 特殊人群：未成年人患嚴(yán)重精神障礙、惡性腫瘤等可憑監(jiān)護(hù)人資料代辦。
排除情形
- 未連續(xù)參保滿6個(gè)月的新參保人員（重癥病種除外）。
- 診斷依據(jù)不足或病情未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓未出現(xiàn)靶器官損害）。
三、辦理材料與流程
所需材料
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證/社保卡原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明：
- 近2年內(nèi)住院病歷（含檢查報(bào)告、診斷證明）。
- 無(wú)住院記錄者需提供6個(gè)月內(nèi)門診病歷、檢查結(jié)果及醫(yī)生診斷書。
- 申請(qǐng)表：《四川省門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)取）。
辦理渠道
- 線下辦理：遂寧市內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)院醫(yī)保科或各區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)大廳。
- 線上辦理：通過(guò)“四川醫(yī)保APP”上傳材料，5個(gè)工作日內(nèi)審核。
流程對(duì)比表
方式 耗時(shí) 所需材料 適用人群 線下申請(qǐng) 即時(shí)受理 紙質(zhì)原件+復(fù)印件 需快速辦理的重癥患者 線上申請(qǐng) 5個(gè)工作日 電子掃描件 異地居住或行動(dòng)不便者
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：慢性病70%-85%，重癥病80%-95%。
- 居民醫(yī)保：慢性病65%-75%，重癥病70%-90%。
（報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例高于三甲醫(yī)院）
限額管理
- 慢性?。?jiǎn)尾》N年度限額5000-15000元，多病種疊加限額提高20%。
- 重癥病：與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額（職工醫(yī)保50萬(wàn)元/年，居民醫(yī)保25萬(wàn)元/年）。
使用限制
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：僅限遂寧市內(nèi)選定1家醫(yī)院和1家藥店。
- 藥品目錄：需符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及四川省增補(bǔ)目錄。
- 復(fù)審要求：慢性病每3年復(fù)審一次，重癥病終身有效（惡性腫瘤需提供持續(xù)治療證明）。
2025年遂寧門特病政策通過(guò)病種擴(kuò)容、流程簡(jiǎn)化、待遇提升三大舉措，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議參保人員盡早完成認(rèn)定以享受待遇，重癥患者可優(yōu)先通過(guò)線上渠道快速辦理。政策明確異地就醫(yī)直接結(jié)算已全面開(kāi)通，跨省治療無(wú)需墊付費(fèi)用，進(jìn)一步提升了醫(yī)療保障的便捷性。