2025年，克拉瑪依市醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付上限調(diào)整為30萬元**，住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)**85%**以上。
新疆克拉瑪依市醫(yī)保統(tǒng)籌體系通過住院費(fèi)用共擔(dān)、門診保障強(qiáng)化、大病風(fēng)險(xiǎn)覆蓋、異地結(jié)算優(yōu)化等機(jī)制，為參保人員提供全周期醫(yī)療費(fèi)用支持，同時(shí)整合生育保險(xiǎn)與特殊病種待遇，強(qiáng)化基金監(jiān)管與信息化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性與可持續(xù)性。
一、住院費(fèi)用統(tǒng)籌
覆蓋范圍與報(bào)銷比例
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷：一級(jí)醫(yī)院：起付線300元，報(bào)銷比例95%
二級(jí)醫(yī)院：起付線600元，報(bào)銷比例90%
三級(jí)醫(yī)院：起付線1200元，報(bào)銷比例85%
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度支付限額 一級(jí) 300 95% 30萬元 二級(jí) 600 90% 30萬元 三級(jí) 1200 85% 30萬元 重大疾病專項(xiàng)保障
對(duì)惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等15類重大疾病，取消起付線，報(bào)銷比例提升至90%，年度限額50萬元。
二、門診保障功能
普通門診統(tǒng)籌
年度內(nèi)累計(jì)支付限額3000元，報(bào)銷比例70%（社區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
高血壓、糖尿病患者年度限額提升至6000元。
特殊門診待遇
針對(duì)慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤放化療等病種，費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線。
三、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助
大病保險(xiǎn)起付線
年度內(nèi)自付費(fèi)用超3萬元部分，分段報(bào)銷75%-85%，年度限額40萬元。
醫(yī)療救助銜接
對(duì)低保對(duì)象、特困人員，大病保險(xiǎn)起付線降低至1萬元，救助比例最高90%。
四、異地就醫(yī)結(jié)算
備案流程簡(jiǎn)化
通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案后，異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致。覆蓋范圍擴(kuò)展
支持全國(guó)31省所有開通跨省結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
五、個(gè)人賬戶使用優(yōu)化
家庭共濟(jì)功能
參保人個(gè)人賬戶資金可直系親屬共用，用于支付門診費(fèi)用、購藥及體檢。支付范圍擴(kuò)大
支持中醫(yī)診療服務(wù)、預(yù)防接種等項(xiàng)目，使用比例達(dá)100%。
六、生育保險(xiǎn)與政策銜接
生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
順產(chǎn)分娩支付2000元，剖腹產(chǎn)3500元，產(chǎn)前檢查報(bào)銷80%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋
貧困人口參保率100%，財(cái)政全額資助特困人員參保費(fèi)用。
七、基金監(jiān)管與信息化服務(wù)
智能審核系統(tǒng)
通過大數(shù)據(jù)篩查異常診療行為，基金使用合規(guī)率**98%**以上。電子憑證應(yīng)用
全市95%以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，申領(lǐng)率超80%。
克拉瑪依市醫(yī)保統(tǒng)籌體系通過多層次保障、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、智能化管理，實(shí)現(xiàn)參保人群“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”的核心目標(biāo)，同時(shí)強(qiáng)化基金安全與使用效率，為區(qū)域醫(yī)療健康事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)支撐。
