年度支付限額最高可達(dá)5000元，報(bào)銷比例最高90%！
樂山市醫(yī)保政策進(jìn)一步優(yōu)化，為減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明確門診慢特病申請(qǐng)條件及待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員及時(shí)享受醫(yī)療保障。以下是申請(qǐng)核心要求及流程細(xì)則：
一、適用人群
參加樂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）且正常享受待遇的參保人員，均可申請(qǐng)門診慢特病待遇。
二、病種范圍
樂山市統(tǒng)一執(zhí)行四川省62種門診慢特病病種（含85個(gè)亞類），分為慢性?。?3種）和特殊病（29種）。常見慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心病等；特殊病涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等。已認(rèn)定病種無需重新認(rèn)定，持續(xù)享受待遇。
三、認(rèn)定條件及流程
- 材料要求：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷、診斷證明，以及《門診慢特病申請(qǐng)表》（本人或委托人簽字）。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上）負(fù)責(zé)認(rèn)定。
- 異地互認(rèn)：省內(nèi)其他地區(qū)與樂山一致的病種，可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)。
- 有效期：認(rèn)定通過后，待遇自通過之日起享受，部分病種需定期復(fù)審（如3年一次）。
四、待遇保障
（一）門診慢性病
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度起付線 | 200元 | 100元 |
| 報(bào)銷比例 | 85% | 一檔70%，二檔80% |
| 年度限額 | 單病種最高2000元 | 單病種最高1500元 |
| 多病種疊加 | 每增1種增加500元 | 每增1種增加200元 |
（二）門診特殊病
- 年度起付線：550元（自然年內(nèi)僅計(jì)算一次）。
- 報(bào)銷比例：惡性腫瘤、器官移植等關(guān)鍵病種職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保85%；其他病種按住院比例執(zhí)行。
- 費(fèi)用結(jié)算：參照住院管理，納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障。
五、支付范圍
僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用（藥品、診療、耗材需符合醫(yī)保目錄），超出范圍不予報(bào)銷。
六、費(fèi)用結(jié)算
- 市內(nèi)就醫(yī)：直接刷卡結(jié)算，個(gè)人承擔(dān)部分自付，統(tǒng)籌基金由機(jī)構(gòu)墊付后與醫(yī)保局結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：按省規(guī)定直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：墊付后憑票據(jù)、清單等材料至參保地醫(yī)保局申請(qǐng)。
七、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：虛假材料將影響申請(qǐng)資格。
- 異地備案：跨省就醫(yī)需提前備案，否則可能影響報(bào)銷比例。
- 政策差異：具體限額及病種細(xì)節(jié)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。
樂山市門診慢特病政策通過明確病種范圍、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、提升報(bào)銷比例，為患者提供堅(jiān)實(shí)保障。符合條件的參保人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備材料完成認(rèn)定，確保長(zhǎng)期治療費(fèi)用得到有效分擔(dān)。遵守規(guī)定、定期復(fù)審，方能持續(xù)享受政策紅利，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
