2025年福建省納入門診特殊病種管理的病種共52種，特藥申請需滿足診斷明確、治療必需、符合醫(yī)保目錄等核心條件。
福建省針對門診特殊病種及特藥申請制定了明確的政策框架，旨在減輕患者長期門診用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，并提交病歷資料、診斷證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門備案后生效。
一、申請條件
病種范圍
- 覆蓋惡性腫瘤、罕見病、慢性腎功能衰竭等52類疾病，具體病種以福建省醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
- 部分病種需滿足特定臨床分期或指標(biāo)（如腫瘤分期Ⅲ級以上）。
診斷與治療要求
- 須由三級醫(yī)院或專科醫(yī)院出具確診證明，且治療方案需符合國家診療規(guī)范。
- 特藥需列入福建省醫(yī)保藥品目錄，且為疾病治療的一線或二線首選藥物。
醫(yī)保與材料要求
- 申請人需為福建省基本醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個月。
- 需提交材料包括：
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>復(fù)印件
- 門診病歷、病理報告或檢驗(yàn)單
- 特藥申請表（由主治醫(yī)師填寫并蓋章）
二、辦理流程
醫(yī)院初審
患者攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審，醫(yī)院需在5個工作日內(nèi)完成審核。
醫(yī)保部門備案
通過初審后，由醫(yī)院通過醫(yī)保信息系統(tǒng)提交至屬地醫(yī)保中心，10個工作日內(nèi)完成備案。
待遇生效與續(xù)期
備案成功后，待遇有效期為1年，期滿需重新提交近期診療證明續(xù)審。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 70%-85% | 50%-70% |
| 年度支付限額 | 10萬元 | 8萬元 |
| 特藥自付比例 | 15%-30% | 30%-50% |
福建省通過動態(tài)調(diào)整機(jī)制優(yōu)化病種與藥品目錄，確保政策與臨床需求同步?；颊呖赏ㄟ^閩政通APP或醫(yī)保服務(wù)窗口查詢實(shí)時政策，合理規(guī)劃診療與用藥方案。