基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申請表
2025年四川阿壩申請門診特殊慢性?。ㄩT特病） 需提供基礎(chǔ)身份材料、病種專項診斷材料及官方申請表三類核心材料，部分情形需額外補充委托或異地就醫(yī)證明。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 本人有效身份證件原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個月以上）；
- 醫(yī)保電子憑證（需在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）或實體醫(yī)?？?/strong>（確保醫(yī)保狀態(tài)正常）；
- 代辦人需額外提供代辦人身份證及經(jīng)公證的委托書。
申請表與照片
- 《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年新增電子照片要求）。
二、病種專項診斷材料
不同病種需對應(yīng)提供二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明及檢查報告，具體要求如下表：
| 病種類型 | 必需診斷材料 | 檢查報告要求 | 材料有效期 |
|---|---|---|---|
| 高血壓（3級） | 疾病診斷證明（注明“高血壓3級”及靶器官損害，如心功能不全、腦卒中） | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心臟超聲或頭顱CT報告 | 近6個月內(nèi) |
| 糖尿病（合并癥） | 疾病診斷證明（1型糖尿病自動納入；2型需注明并發(fā)癥，如糖尿病腎病Ⅲ期、視網(wǎng)膜病變增殖期） | 空腹血糖≥7.0mmol/L報告（近1年3次以上）、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測、眼底檢查報告 | 近6個月內(nèi) |
| 冠心病 | 疾病診斷證明（注明“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”及治療方式，如支架術(shù)后） | 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄、心肌酶譜檢測報告 | 近6個月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 疾病診斷證明（注明腫瘤類型、分期） | 病理活檢報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT，需醫(yī)院電子簽章） | 近12個月內(nèi) |
三、特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)人員
需額外提供參保地異地就醫(yī)備案證明及就醫(yī)地居住證明（如居住證、租房合同）。
- 退役軍人
補充《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件，可優(yōu)先通過“綠色通道”辦理。
- 電子材料規(guī)范
檢驗報告需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料需保存DICOM原始格式，未使用國家標準病案首頁的材料不予受理。
申請前建議通過阿壩州醫(yī)保局官網(wǎng)下載《2025版門特材料自查清單》，或撥打12393醫(yī)保熱線核實病種范圍及材料細節(jié)，確保所有材料真實完整，避免因遺漏導(dǎo)致審批延誤。