新余市將全省 35 種門診慢特病全部納入，并拓展了 2 種病種，其中 Ⅰ 類慢特病 9 種，Ⅱ 類慢特病 28 種。符合門診慢特病病種條件的參保人員，可通過現(xiàn)場或非接觸式兩種方式進(jìn)行辦理。辦理時需提交醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、病歷資料或檢查資料。
一、辦理方式
1. 現(xiàn)場辦理
參保人可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳辦理。
2. 非接觸式辦理
新余已實現(xiàn)非接觸式辦理，參保人可通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、贛服通、“一窗式” 綜合服務(wù)系統(tǒng)、手機(jī) APP、微信公眾號、QQ / 微信業(yè)務(wù)群、政務(wù)郵箱、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式辦理。
二、辦理流程
參保人員提交門診慢特病申辦材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下流程辦理：
1. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理流程
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人員提供的申請材料，按規(guī)定定期組織集中審核，并確認(rèn)備案。
2. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理流程
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集并審核參保人員提供的申請材料，符合政策規(guī)定的，上傳信息或提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)備案。
三、所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>：用于確認(rèn)參保人員身份。
- 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取，需如實填寫個人信息、申請病種等內(nèi)容。
- 病歷資料或檢查資料：包括但不限于門診病歷、住院病歷、診斷證明、檢查檢驗報告等，用于證明參保人員符合所申請的門診慢特病病種條件。例如，申請高血壓伴有并發(fā)癥，需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 中明確為高血壓 2 級及以上、有治療高血壓的門診記錄 3 次或住院病歷記錄 1 次、近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚或心臟擴(kuò)大或心功能不全的相關(guān)檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT 等） 。具體病種類別的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可參考新余市門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
四、病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)
新余市門診慢特病分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 類別 | 病種舉例 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| Ⅰ 類 | 惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療等 | 門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不再設(shè)置起付線，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例進(jìn)行報銷，年度最高支付限額不設(shè)具體金額，與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算 |
| Ⅱ 類 | 高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病等 | 門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不再設(shè)置起付線，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例進(jìn)行報銷，年度最高支付限額按病種分別確定，與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算。辦理了多個 II 類門診慢特病的，職工醫(yī)保年度基金最高支付限額不超過 10000 元，居民醫(yī)保年度基金最高支付限額不超過 7000 元 |
符合門診慢特病認(rèn)定條件的參保人員，自申請認(rèn)定通過后方可享受門診慢特病保障待遇。門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的，按照跨省異地就醫(yī)有關(guān)住院報銷政策執(zhí)行。參保人在申請門診慢特病資格認(rèn)定時，需按要求準(zhǔn)備相關(guān)材料，通過合適的辦理方式及流程進(jìn)行辦理，以順利享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。