南充市2025年特殊門診（門診慢特病）需通過認(rèn)定流程，覆蓋62種疾病，有效期最長2年。
南充市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理需經(jīng)資格認(rèn)定，流程包含材料提交、機(jī)構(gòu)審核、待遇生效等環(huán)節(jié)，覆蓋62種疾病，有效期根據(jù)病種分為1-2年，需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并留存診療記錄。參保人需準(zhǔn)備二級以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報告及診斷證明，通過初審和專家評審后領(lǐng)取專用病歷，方可享受門診報銷待遇。
一、資格認(rèn)定條件與病種范圍
病種分類
- 門診慢性病（33種）：如高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，需長期藥物治療。
- 門診特殊病（29種）：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等，需定期門診復(fù)查。
（注：具體病種需參考《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》）
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 參保人需在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并提供近6個月內(nèi)的檢查報告、病歷及診斷證明。
- 部分病種需經(jīng)專家委員會評審（如特殊病種B、C類需每季度集中評審）。
二、認(rèn)定流程與材料要求
申請步驟
階段 操作流程 備注 初審申報 填寫《特殊病種門診申請表》，提交病歷、檢查報告及 1寸照片 異地安置人員需通過單位或本人代辦 醫(yī)院初審 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料，組織專家初步鑒定 需在季度最后 15 日前提交 專家評審 市醫(yī)保處每季度末組織專家集中評審，確定是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果于下一季度生效 領(lǐng)取病歷 審核通過后，憑醫(yī)保手冊領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》 有效期 1-2 年 所需材料
- 近期二級及以上醫(yī)院出具的檢查報告（如影像學(xué)、實驗室檢測）
- 病歷摘要及診斷證明書（需主治醫(yī)師簽字并加蓋公章）
- 社會保障卡或身份證復(fù)印件
三、待遇享受與管理規(guī)范
支付范圍
- 僅限于認(rèn)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，需符合國家和四川省醫(yī)保藥品、診療項目目錄。
- 單行支付藥品（如靶向藥）及高值耗材單獨報銷，不計入門診慢特病額度。
監(jiān)管措施
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需保存診療記錄、處方及購藥憑證至少2年，供醫(yī)保部門核查。
- 發(fā)現(xiàn)造假或違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》處理，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
四、有效期與續(xù)辦規(guī)則
有效期設(shè)置
- A類病種（如惡性腫瘤）：待遇長期有效，無需續(xù)辦。
- B、C類病種（如慢性腎病、嚴(yán)重精神障礙）：有效期1-2年，到期前需重新申請。
續(xù)辦流程
- 在有效期結(jié)束前3個月內(nèi)，攜帶近期檢查報告至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交續(xù)辦申請。
- B、C類需重新參加專家評審，A類直接續(xù)辦。
南充市門診慢特病管理通過標(biāo)準(zhǔn)化流程保障參保人權(quán)益，覆蓋62種疾病并區(qū)分慢性與特殊病種，強(qiáng)調(diào)材料真實性與診療規(guī)范性。參保人需關(guān)注病種有效期及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，合規(guī)使用醫(yī)保待遇，共同維護(hù)基金安全。