46種病種，全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年山西晉城門(mén)診慢特病申請(qǐng)執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋46種病種，包括惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） 等，實(shí)行“統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付范圍、統(tǒng)一互斥病種”管理，居民醫(yī)保基金支付70%，不設(shè)起付線，職工醫(yī)保同步執(zhí)行相同病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
一、病種范圍與分類
病種數(shù)量與管理
全市納入46種門(mén)診慢特病保障范圍，按病情分為門(mén)診特殊疾病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等11種）和門(mén)診慢性病（如高血壓3級(jí)、腎病綜合征等35種），執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)。互斥病種規(guī)則
同一部位、治療手段基本相同或無(wú)法同時(shí)罹患的病種（如不同類型癌癥同一器官）不可重復(fù)享受待遇，避免重復(fù)報(bào)銷。
二、申請(qǐng)條件與材料
核心條件
- 參保狀態(tài)：需正常繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，異地就醫(yī)需提前備案。
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的出院記錄、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)單等確診材料。
- 治療記錄：近6個(gè)月內(nèi)與病種相關(guān)的門(mén)診病歷、用藥明細(xì)或持續(xù)治療證明。
特殊群體便利
困難群體住院時(shí)可由醫(yī)院“免申即享”，出院時(shí)同步辦結(jié)慢特病認(rèn)定，無(wú)需額外申請(qǐng)。
三、辦理流程與時(shí)限
申請(qǐng)渠道
辦理方式 適用場(chǎng)景 辦理地點(diǎn)/平臺(tái) 線下辦 需提交紙質(zhì)材料 17家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科 線上辦 資料齊全且清晰 山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳、微信公眾號(hào) 即申即辦 惡性腫瘤、尿毒癥透析等急重癥 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“綠色通道” 辦理時(shí)限與待遇生效
- 即時(shí)辦結(jié)病種（20種，如結(jié)核病、血友病）：3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，認(rèn)定當(dāng)日享受待遇。
- 普通病種：線上申請(qǐng)7個(gè)工作日、線下20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，次月1日起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)審
報(bào)銷政策
- 支付比例：符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用基金支付70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 支付限額：門(mén)診慢性病按病種設(shè)年度限額（如糖尿病合并并發(fā)癥約3000元/年），門(mén)診特殊疾病無(wú)單獨(dú)限額，共享醫(yī)保統(tǒng)籌年度最高支付限額。
- 多病種疊加：同時(shí)罹患多種疾病可疊加享受待遇，限額累計(jì)計(jì)算。
復(fù)審規(guī)定
病種類型 有效期 復(fù)審要求 尿毒癥透析、腎病綜合征 2年 到期前3個(gè)月提交復(fù)查材料 股骨頭壞死 2年 需重新提交影像學(xué)檢查報(bào)告 其他43種病種 長(zhǎng)期有效 無(wú)需復(fù)審
五、異地就醫(yī)與監(jiān)管
異地就醫(yī)備案
長(zhǎng)期異地居住人員需辦理異地就醫(yī)備案，可在居住地選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受與參保地相同報(bào)銷比例。監(jiān)管措施
嚴(yán)查偽造診斷證明、超范圍用藥等違規(guī)行為，對(duì)騙取醫(yī)?；鸬膫€(gè)人或機(jī)構(gòu)依法追責(zé)，確?；鸢踩?/p>
參保人員可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保網(wǎng)廳或微信公眾號(hào)查詢病種名單、辦理進(jìn)度及待遇明細(xì)，政策執(zhí)行中需以最新醫(yī)保部門(mén)通知為準(zhǔn)。